Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 30 декабря 2016 г. N 455

"Приложение N 1
к Порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Ижевска"

Заявление
N __________ от "___" ____________ 20___ г.
на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик (заявитель) ____________________________________________

юрид.   адрес   организации,  ИНН,  телефон,  для  физического  лица

паспортные данные

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ответст. исполнителей (от заказчика), должность, тел.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Прошу разрешить производство земляных работ на земельном  участке

площадью _______ кв. м, расположенный по адресу: ___________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ ,

с нарушением покрытия:

- ______________________________ дорог _______ кв. м;

- ______________________________ тротуара ______ кв. м;

- газона _______________ кв. м.

3. Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Номер проекта ___________________________________________________

проектировщик, допуск СРО __________________________________________

5. Разрешение ГУАиГ на объект капитального строительства ___________

____________________________________________________________________

6. Подрядная организация ___________________________________________

юридический адрес, тел. ____________________________________________

Ф.И.О. ответст. за  производство  земляных  работ  (от  подрядчика),

должность, тел. ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Допуск СРО на право выполнения работ _______________________________

7. Запрашиваемые сроки _____________________________________________

8. Согласен (на) на обработку моих персональных данных и их передачу

третьим лицам на законных основаниях

9. Дата фактического начала выполнения земляных работ при ликвидации

последствий аварии _________________________________________________

Примечание: При оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии пп. 4, 5 не заполняются.

Пункт 9 заполняется только при оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:

Организация заказчика - объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Обязуюсь при производстве земляных работ исключить повреждения смежных или пересекаемых коммуникаций, сетей, сооружений, иного имущества третьих лиц. В случае причинения в результате производства земляных работ ущерба третьим лицам обязуюсь за свой счет возместить причиненный ущерб.

М.П. Подпись руководителя