Приложение N 1. Заявление на частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря

Приложение N 1
к Порядку частичного возмещения затрат
(компенсации) на оплату путевок,
приобретенных за счет средств родителей
(законных представителей),
работодателей и иных лиц

Начальнику Управления образования Администрации города Ижевска ____________________________________________ ___________________________________________, наименование организации (предприятия, учреждения)/Ф.И.О. физического лица ___________________________________________, местонахождение организации/место жительства физического лица ___________________________________________, ИНН, ОГРН (для небюджетных предприятий, организаций), ОГРНИП (для индивидуальных предприятий) ____________________________________________ контактные телефоны, адрес электронной почты

Заявление
на частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря на 20__ год

Организация (предприятие, учреждение, иные лица)/физическое лицо (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________ просит возместить затраты на приобретение путевки для детей в загородный детский оздоровительный лагерь.

Организацией (предприятием, учреждением) утверждено ассигнований для оздоровления детей работников на ____ год в сумме ________________________. (цифрами и прописью)

Наименование организации/Ф.И.О. физического лица/наименование лагеря	Номер партии в детском оздоровительном лагере		Количество заявок (от 6 лет 6 месяцев до 16 лет)	Размер компенсации (20%, 50%, 80%)
	Лето	I
		II
		III
		IV
	Зима
	Весна
	Осень
Итого

                                Дата заполнения: ___________________

Руководитель                    __________________/_________________

М.П. (при наличии)                                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                ________________/__________________

                                                       (Ф.И.О.)

Председатель профсоюзного комитета ______________/__________________

                                                       (Ф.И.О.)

Подпись физического лица         ________________/__________________

                                                       (Ф.И.О.)

С Порядком предоставления и перечнем оснований для отказа в муниципальной услуге "Предоставление частичного возмещения (компенсации) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря" ознакомлен:

__________________ ______________________ /__________________/