Приложение N 2. Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 2
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 2.1

Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС в разрезе профилей коек (с учетом объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и медицинской реабилитации, но без объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

План на 20__ год *

Факт на 01.07.20__ года

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций (принято к оплате)

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций (принято к оплате)

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

количество случаев госпитализаций (принято к оплате)

средняя длительность пребывания больного в стационаре

количество коек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 = 4 + 7

11

12 = 6+ 9

13

14

15

16

17

18

19 = 13 + 16

20

21 = 15 + 18

1

2

Итого:

* Данные по графам 3, 4, 7 и 10 должны соответствовать данным из таблицы 1 (графы 3, 4, 7, 10) приложения N 4 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 2.2

Предложения по планируемым объемам и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) (без учета объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество случаев госпитализаций на 20__ год(1)			Планируемая стоимость случаев госпитализаций, тыс. руб.(2)
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего	Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7	9	10	11 = 9 + 10
1
2
Итого:

(1) Данные по графам 5, 6, 7 и 8 должны соответствовать данным из таблицы 2 (графы 2, 3, 4, 5) приложения N 4 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

(2) По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 2.3

Информация об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) (без учета объемов по высокотехнологичной медицинской помощи и объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 01.07.20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Принятое к оплате количество случаев госпитализаций на 01.07.20__ год			Фактическая стоимость случаев госпитализаций на 01.07.20__ год, тыс. руб.
					Для взрослого населения	Для детского населения	Всего	Для взрослого населения	Для детского населения	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 + 7	9	10	11 = 9 + 10
1
2
Итого:

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 2.4

Предложения по объемам, стоимости и перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п	N группы ВМП	Профиль ВМП	Наименование вида ВМП	Коды по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод лечения	Норматив финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.) (по Тарифному соглашению)	Планируемое количество случаев госпит-ций на 20__ год	Планируемая стоимость ВМП (руб.)	Принято к оплате количество случаев госпит-ций на 01.07.20__ год	Фактическая стоимость ВМП (тыс. руб.) на 01.07.20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
...
Итого:

Данные по графам 2, 3 и 10 должны соответствовать данным из приложения N 5 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС (графы 2, 3 и 6).

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 2.5

Предложения по объемам и стоимости медицинской реабилитации, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Код КСГ	Наименование КСГ	Планируемое количество на 20 __ год			Фактически выполнено на 01.07.20__ года
					Объем медицинской помощи (койко-дни)	Количество случаев госпитализаций	Стоимость, тыс. руб. *	Объем медицинской помощи (койко-дни)	Количество случаев госпитализаций (принят о к оплате)	Стоимость, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
Итого:

* По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)