Приложение N 3. Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации Территориальной программы ОМС в разрезе профилей коек

Приложение N 3
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 3.1

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации Территориальной программы ОМС в разрезе профилей коек (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ (ПОДРАЗДЕЛЕНИИ)

СТАЦИОНАР ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПРИ СТАЦИОНАРЕ

ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ВСЕХ ТИПОВ *

ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

ВСЕГО

ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

ВСЕГО

ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

ВСЕГО

норматив работы койки (письмо МЗ УР от января 2015 года)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от января 2015 года)

дневной стационар при поликлинике

на дому

всего

норматив работы койки (письмо МЗ УР от января 2015 года)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от января 2015 года)

дневной стационар при поликлинике

на дому

Всего

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

норматив работы койки (письмо МЗ УР от января 2015 года)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от января 2015 года)

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

норматив работы койки (письмо МЗ УР от января 2015 года)

средняя длительность пребывания (письмо МЗ УР от января 2015 года)

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество смен работы в день

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

количество мест

количество случаев лечения

количество пациенто-дней

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14=8+11

15=9+12

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26=20+23

27=21+24

28=13+25

29=14+26

30=15+27

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43=34+40

44=35+41

45=36+42

46=13+34

47=14+35

48=15+36

49=25+40

50=26+41

51=27+42

52=46+49

53=47+50

54=48+51

1

2

...

Итого:

* данные по графам 3, 47, 50, и 53 должны соответствовать данным из таблицы 1 (графы 3, 4, 5, 6) приложения N 6 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 3.2

Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров в рамках реализации Территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п

Код профиля койки

Профиль койки

Код КСГ

Наименование КСГ

Планируемое количество случаев лечения на 20__ год

Планируемая стоимость * (тыс. руб.) на 20__ год

Принято к оплате количество случаев лечения на 01.07.20__ год

Фактическая стоимость (тыс. руб.) на 01.07.20__ год

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

Для взрослого населения

Для детского населения

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8 = 6 + 7

9

10

11 = 9 + 10

12

13

14 = 12 + 13

15

16

17 = 15 + 16

1

2

Итого:

Данные по графам 3, 6, 7 и 8 должны соответствовать данным из таблицы 1 (графы 3, 4, 5 и 6) приложения N 6 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

* По фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)