Приложение N 4. Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС. Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике от 01.07.2016 протокол N 6

Таблица 4.1

Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________

(реестровый номер МО)

_____________________________________________

(наименование медицинской организации)_

N п/п	Наименование врачебной должности	Код врачебной должности	Взрослое население										Детское население										Всего
			Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.2016	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 7+ 11 + 12)	Посещения с профилактической и иной целью				Посещения в неотложной форме	По заболеванию		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.2016	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 17+ 21 + 22)	Посещения с профилактической и иной целью				Посещения в неотложной форме	По заболеванию		Планируемое количество ставок, ведущих амбулаторный прием по состоянию на 01.09.2016	в том числе количество ставок с заменой на период отпуска	Планируемое количество посещений, всего (гр. 27 + 31 + 32)	Посещения с профилактической и иной целью				Посещения в неотложной форме	По заболеванию
						Всего (гр. 8 + 9)	в том числе:		Справочно: количество законченных случаев по диспансеризации и медосмотрам		Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 12 посещения переведены в обращения)				Всего (гр. 18 + 19)	в том числе:		Справочно: количество законченных случаев по диспансеризации и медосмотрам		Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 22 посещения переведены в обращения)				Всего (гр. 28 + 29)	в том числе:		Справочно: количество законченных случаев по диспансеризации и медосмотрам		Посещения по поводу заболевания	Обращения по заболеванию (из гр. 32 посещения переведены в обращения)
						Всего (гр. 8 + 9)	Посещения с иной целью	Посещения на диспансеризацию и медосмотры			Посещения по поводу заболевания					Всего (гр. 18 + 19)	Посещения с иной целью	Посещения на диспансеризацию и медосмотры			Посещения по поводу заболевания					Всего (гр. 28 + 29)	Посещения с иной целью	Посещения на диспансеризацию и медосмотры			Посещения по поводу заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33
1	Акушер-гинеколог	3009
2	Акушерка	4011
3	Акушерка (ФАП)	4011
4	Аллерголог-иммунолог	3011
5	Врач ЦЗ для детей (КО)	3114
6	Врач ЦЗ для детей (ПП)	3115
7	Врач общей практики	3036
8	Врач прием. отд. травмцентра	3116
9	Врач прием. отд. СЦ - невролог	3113
10	Врач приемного отделения	3046
11	Врач центра здоровья (КО)	3111
12	Врач центра здоровья (ПП)	3112
13	Гастроэнтеролог	3013
14	Гематолог	3014
15	Генетик	3015
16	Дерматовенеролог	3017
17	Детский кардиолог	3056
18	Детский онколог	3018
19	Детский уролог-андролог	3700
20	Детский хирург	3019
21	Детский эндокринолог	3020
22	Зубной врач	4013
23	Инфекционист	3023
24	Кардиолог	3024
25	Колопроктолог	3027
26	Невролог	3033
27	Нейрохирург	3034
28	Нефролог	3035
29	Онколог	3037
30	Ортодонт	3102
31	Оториноларинголог	3038
32	Офтальмолог	3039
33	Педиатр	3042
34	Педиатр городской (районный)	3044
35	Педиатр участковый	3043
36	Пульмонолог	3057
37	Ревматолог	3060
38	Сердечно-сосудистый хирург	3063
39	Стоматолог	3103
40	Стоматолог детский	3104
41	Стоматолог-терапевт	3105
42	Стоматолог-хирург	3107
43	Сурдолог-оториноларинголог	3068
44	Сурдолог-протезист	3069
45	Терапевт	3070
46	Терапевт подростковый	3072
47	Терапевт участ. цех. врач. уч.	3073
48	Терапевт участковый	3071
49	Травматолог-ортопед	3078
50	Уролог	3081
51	Фельдшер	4006
52	Фельдшер (ФАП)	4006
53	Хирург	3086
54	Эндокринолог	3087
	Итого

* данные по графам 2, 6, 16, и 26 должны соответствовать данным из приложения N 2 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС (графы 3, 4, 5, 6). В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 4.2

Планируемое количество посещений и законченных случаев для проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап) на 20__ год
__________________________________________
(наименование медицинской организации)

_____________________________________________

(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	Количество посещений по возрастным группам, лет																											Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	21	24	27	30	33	36	39	42	45	48	51	54	57	60	63	66	69	72	75	78	81	84	87	90	93	96	99	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
3070	терапевт	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																												0
		жен.																												0
3071	участковый терапевт	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																												0
		жен.																												0
3073	участковый терапевт цехового уч.	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																												0
		жен.																												0
3036	врач общей практики	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																												0
		жен.																												0
Всего законченных 0 случаев				0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Примечание:

Количество законченных случаев равно количеству посещений по специальностям "терапевт", "участковый терапевт", "участковый терапевт цехового уч.", "врач общей практики".

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.3

Планируемое количество посещений для проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, 2 этап на 20__ год
________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование специальностей	Код специальности	Планируемое количество посещений к врачам-специалистам
1	2	3	4
1	Врач-терапевт	3070
2	Врач-терапевт участковый	3071
3	Врач-терапевт участковый цехового уч.	3073
4	Врач общей практики	3036
5	Врач-невролог	3033
6	Врач-хирург	3086
7	Врач-уролог	3081
8	Врач-колопроктолог	3027
9	Врач акушер-гинеколог	3009
10	Врач-офтальмолог	3039
11	Врач-отоларинголог	3038
	Итого		0

Примечание: Количество законченных случаев равно количеству посещений.

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.4

Планируемое количество посещений для проведения профилактических осмотров взрослого населения на 20__ год
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	Количество посещений по возрастным группам										Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	мужчины от 18 до 39 лет	мужчины от 40 до 45 лет	мужчины от 46 до 65 лет	мужчины от 66 лет и старше	женщины от 18 лет до 38 лет	женщины 39 лет	женщины от 40 лет до 45 лет	женщины от 46 лет до 65 лет	женщины от 66 лет до 75 лет	женщины от 76 лет и старше	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
3070	Терапевт											0
3071	Участковый терапевт											0
3073	Участковый терапевт цехового уч.											0
3036	Врач общей практики											0

Примечание: Количество законченных случаев профилактических осмотров взрослого населения равно количеству посещений.

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.5

Планируемое количество посещений для проведения диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях на 20__ год
________________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	Количество посещений по возрастным группам						Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	до 1 года	от 1 года до 2 лет включительно	от 3 лет до 4 лет включительно	от 5 лет до 6 лет включительно	от 7 лет до 14 лет включительно	от 15 лет до 17 лет включительно	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
3042	Педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3043	Участковый педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3036	Врач общей практики	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
Всего законченных случаев			0	0	0	0	0	0	0
3033	Невролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3039	Офтальмолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3019	Детский хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3038	Оториноларинголог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3020	Детский эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x				0
		жен.	x	x	x				0
3087	Эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x				0
		жен.	x	x	x				0
3078	Травматолог-ортопед	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3009	Акушер-гинеколог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	0
		жен.							0
3700	Детский уролог-андролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.	x	x	x	x	x	x	0
3081	Уролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.	x	x	x	x	x	x	0
3086	Хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3104	Стоматолог детский	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0
3103	Стоматолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0
3105	Стоматолог-терапевт	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0

Примечание:

Количество законченных случаев по диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, равно количеству посещений по должностям "педиатр", "участковый педиатр", "врач общей практики".

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.6

Планируемое количество посещений для проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на 20__ год
_______________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	Количество посещений по возрастным группам						Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	до 1 года	от 1 года до 2 лет включительно	от 3 лет до 4 лет включительно	от 5 лет до 6 лет включительно	от 7 лет до 14 лет включительно	от 15 лет до 17 лет включительно	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
3042	Педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3043	Участковый педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3036	Врач общей практики	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
Всего законченных случаев			0	0	0	0	0	0	0
3033	Невролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3039	Офтальмолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3019	Детский хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3038	Оториноларинголог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3020	Детский эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x				0
		жен.	x	x	x				0
3087	Эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x				0
		жен.	x	x	x				0
3078	Травматолог-ортопед	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3009	Акушер-гинеколог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	0
		жен.							0
3700	Детский уролог-андролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.	x	x	x	x	x	x	0
3081	Уролог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.	x	x	x	x	x	x	0
3086	Хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.							0
		жен.							0
3104	Стоматолог детский	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0
3103	Стоматолог	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0
3105	Стоматолог-терапевт	всего	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x					0
		жен.	x	x					0

Примечание:

Количество законченных случаев по диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, равно количеству посещений по должностям "педиатр", "участковый педиатр", "врач общей практики".

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.7

Планируемое количество посещений для проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (1 этап) на 20__ год
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	Пол	Количество посещений по возрастным группам																																	Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	Пол	новорожденные	1 месяц	2 месяца	3 месяца	4 месяца	5 месяцев	6 месяцев	7 месяцев	8 месяцев	9 месяцев	10 месяцев	11 месяцев	12 месяцев	1 год 3 месяца	1 год 6 месяцев	1 год 9 месяцев	2 года	2 года 6 месяцев	3 года	4 года	5 лет	6 лет	7 лет	8 лет	9 лет	10 лет	11 лет	12 лет	13 лет	14 лет	15 лет	16 лет	17 лет	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37
3042	Педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																																		0
		жен.																																		0
3043	Участковый педиатр	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																																		0
		жен.																																		0
3036	Врач общей практики	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.																																		0
		жен.																																		0
Всего законченных случаев			0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3033	Невролог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x		x		x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x			x	x		x	x	x					0
		жен.	x		x		x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x			x	x		x	x	x					0
3039	Офтальмолог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x		x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x			x	x			x	x					0
		жен.	x		x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x			x	x			x	x					0
3019	Детский хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x		x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x				x		x	x			x	x	x				0
		жен.	x		x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x				x		x	x			x	x	x				0
3038	Оториноларинголог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x		x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x		x	x		x	x	x					0
3020	Детский эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x					0
3087	Эндокринолог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x					0
3078	Травматолог-ортопед	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x		x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x		x	x	x	x				0
		жен.	x	x	x		x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x		x	x	x	x				0
3009	Акушер-гинеколог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	х	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	0
		жен.	х	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x	x	x	x		x					0
3700	Детский уролог-андролог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x	x	x	x		x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	0
3081	Уролог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x	x	x	x		x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	0
3086	Хирург	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x		x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x				x		x	x			x	x	x				0
		жен.	x		x	x	x	x		x	x	x	x	x		x	x	x	x	x				x		x	x			x	x	x				0
3104	Стоматолог детский	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0
3103	Стоматолог	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0
3105	Стоматолог-терапевт	всего	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0
		жен.	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x		x	x	x		x		x	x			x	x		x	x	x					0

Примечание:

Количество законченных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних равно количеству посещений по должностям "педиатр", "участковый педиатр", "врач общей практики".

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.8

Планируемое количество посещений для проведения предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних (1 этап) на 20__ год
____________________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	Пол	Количество посещений по типу образовательных учреждений			Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	Пол	дошкольные образовательные учреждения	общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждения	образовательные учреждения начального профессионального, среднего профес., высшего профес. образования	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7
3042	Педиатр	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3043	Участковый педиатр	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3036	Врач общей практики	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
Всего законченных случаев			0	0	0	0
3033	Невролог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3039	Офтальмолог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3019	Детский хирург	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3038	Оториноларинголог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3020	Детский эндокринолог	всего	0	0	0	0
		муж.	x	x		0
		жен.	x	x		0
3087	Эндокринолог	всего	0	0	0	0
		муж.	x	x		0
		жен.	x	x		0
3078	Травматолог-ортопед	всего	0	0	0	0
		муж.	x			0
		жен.	x			0
3009	Акушер-гинеколог	всего	0	0	0	0
		муж.	x	x	x	0
		жен.				0
3700	Детский уролог-андролог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.	x	x	x	0
3081	Уролог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.	x	x	x	0
3086	Хирург	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3104	Стоматолог детский	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3103	Стоматолог	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3105	Стоматолог-терапевт	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0

Примечание:

Количество законченных случаев предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних равно количеству посещений по должностям "педиатр", "участковый педиатр", "врач общей практики".

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.9

Планируемое количество посещений для проведения периодических медицинских осмотров несовершеннолетних (1 этап) на 20__ год
_________________________________________
(наименование медицинской организации)

Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	Количество посещений по типу образовательных учреждений			Всего посещений
Код врачеб. долж.	Наименование врачебной должности	пол	дошкольные образовательные учреждения	общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждения	образовательные учреждения начального профессионального, среднего профес., высшего профес. образования	Всего посещений
1	2	3	4	5	6	7
3042	Педиатр	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3043	Участковый педиатр	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0
3036	Врач общей практики	всего	0	0	0	0
		муж.				0
		жен.				0

Примечание:

Количество законченных случаев периодических медицинских осмотров несовершеннолетних равно количеству посещений.

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.10

Планируемое на 20__ год количество профилактических посещений с иной целью
________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование врачебной должности	Код врачебной должности	Категория населения (взрослое/детское)	Профилактические посещения с иной целью
				Всего	в том числе:
				Всего	посещения центров здоровья	патронаж	разовые посещения в связи с заболеванием	диспансерное наблюдение больных отд. заболеваниями	выдача справок, других мед. документов и иное
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Акушер-гинеколог	3009	взрослое	0
2	Акушер-гинеколог	3009	дети	0
3	Акушерка	4011	взрослое	0
4	Акушерка	4011	дети	0
5	Акушерка (ФАП)	4011	взрослое	0
6	Акушерка (ФАП)	4011	дети	0
7	Аллерголог-иммунолог	3011	взрослое	0
8	Аллерголог-иммунолог	3011	дети	0
9	Врач ЦЗ для детей (КО)	3114	дети	0
10	Врач ЦЗ для детей (ПП)	3115	дети	0
11	Врач общей практики	3036	взрослое	0
12	Врач общей практики	3036	дети	0
13	Врач прием. отд. травмцентра	3116	взрослое	0
14	Врач прием. отд. травмцентра	3116	дети	0
15	Врач прием. отд. СЦ - невролог	3113	взрослое	0
16	Врач приемного отделения	3046	взрослое	0
17	Врач приемного отделения	3046	дети	0
18	Врач центра здоровья (КО)	3111	взрослое	0
19	Врач центра здоровья (ПП)	3112	взрослое	0
20	Гастроэнтеролог	3013	взрослое	0
21	Гастроэнтеролог	3013	дети	0
22	Гематолог	3014	взрослое	0
23	Гематолог	3014	дети	0
24	Генетик	3015	взрослое	0
25	Генетик	3015	дети	0
26	Дерматовенеролог	3017	взрослое	0
27	Дерматовенеролог	3017	дети	0
28	Детский кардиолог	3056	дети	0
29	Детский онколог	3018	дети	0
30	Детский уролог-андролог	3700	дети	0
31	Детский хирург	3019	дети	0
32	Детский эндокринолог	3020	дети	0
33	Зубной врач	4013	взрослое	0
34	Зубной врач	4013	дети	0
35	Инфекционист	3023	взрослое	0
36	Инфекционист	3023	дети	0
37	Кардиолог	3024	взрослое	0
38	Колопроктолог	3027	взрослое	0
39	Колопроктолог	3027	дети	0
40	Невролог	3033	взрослое	0
41	Невролог	3033	дети	0
42	Нейрохирург	3034	взрослое	0
43	Нейрохирург	3034	дети	0
44	Нефролог	3035	взрослое	0
45	Нефролог	3035	дети	0
46	Онколог	3037	взрослое	0
47	Ортодонт	3102	дети	0
48	Оториноларинголог	3038	взрослое	0
49	Оториноларинголог	3038	дети	0
50	Офтальмолог	3039	взрослое	0
51	Офтальмолог	3039	дети	0
52	Педиатр	3042	дети	0
53	Педиатр городской (районный)	3044	дети	0
54	Педиатр участковый	3043	дети	0
55	Пульмонолог	3057	взрослое	0
56	Пульмонолог	3057	дети	0
57	Ревматолог	3060	взрослое	0
58	Ревматолог	3060	дети	0
59	Сердечно-сосудистый хирург	3063	взрослое	0
60	Сердечно-сосудистый хирург	3063	дети	0
61	Стоматолог	3103	взрослое	0
62	Стоматолог	3103	дети	0
63	Стоматолог детский	3104	дети	0
64	Стоматолог-терапевт	3105	взрослое	0
65	Стоматолог-терапевт	3105	дети	0
66	Стоматолог-хирург	3107	взрослое	0
67	Стоматолог-хирург	3107	дети	0
68	Сурдолог-оториноларинголог	3068	взрослое	0
69	Сурдолог-оториноларинголог	3068	дети	0
70	Сурдолог-протезист	3069	взрослое	0
71	Сурдолог-протезист	3069	дети	0
72	Терапевт	3070	взрослое	0
73	Терапевт	3070	дети	0
74	Терапевт подростковый	3072	дети	0
75	Терапевт подростковый	3072	взрослое	0
76	Терапевт участ. цех. врач. уч.	3073	взрослое	0
77	Терапевт участковый	3071	взрослое	0
78	Травматолог-ортопед	3078	взрослое	0
79	Травматолог-ортопед	3078	дети	0
80	Уролог	3081	взрослое	0
81	Уролог	3081	дети	0
82	Фельдшер	4006	взрослое	0
83	Фельдшер	4006	дети	0
84	Фельдшер (ФАП)	4006	взрослое	0
85	Фельдшер (ФАП)	4006	дети	0
86	Хирург	3086	взрослое	0
87	Хирург	3086	дети	0
88	Эндокринолог	3087	взрослое	0
89	Эндокринолог	3087	дети	0
90	Итого			0	0	0	0	0	0

Исполнитель _________________________      __________________

                   (Ф.И.О.)                      телефон

Таблица 4.11

Предложения по объемам и стоимости дорогостоящих медицинских услуг по магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС на 20__ год (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)

N _____________________

(реестровый номер МО)

_____________________________________________

(наименование медицинской организации)_

N п/п	Наименование услуги	Планируемое на 20 __ год								Фактически выполнено на 01.07.20__ год
		без контрастирования		с внутривенным контрастированием		с внутривенным болюсным контрастированием		Всего		без контрастирования		с внутривенным контрастированием		с внутривенным болюсным контрастированием		Всего
		количество услуг	стоимость, тыс. руб.	количество услуг	стоимость, тыс. руб.	количество услуг	стоимость, тыс. руб.	количество услуг	стоимость, тыс. руб.	количество услуг (принято к оплате)	стоимость, тыс. руб.	количество услуг (принято к оплате)	стоимость, тыс. руб.	количество услуг (принято к оплате)	стоимость, тыс. руб.	количество услуг (принято к оплате)	стоимость, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	Магнитно-резонансная томография
2	Компьютерная томография

Данные по графам 2 и 9 должны соответствовать данным из приложения N 3 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС (графы 2 и 3). В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Планируемую стоимость рассчитывать по фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 4.12

Планируемый на 20__ год объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)

N _____________________

(реестровый номер МО)

_____________________________________________

(наименование медицинской организации)_

N п/п	Наименование врачебной должности	Код врачебной должности	Планируемый объем финансовых средств, тыс. руб.
			Взрослое население					Детское население					всего
			посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	Итого
			всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8 = 4 + 6 + 7	9	10	11	12	13 = 9 + 11 + 12	14 = 4 + 9	15 = 5 + 10	16 = 6 + 11	17 = 7 + 12	18 = 14 + 16 + 17
1	Акушер-гинеколог	3009
2	Акушерка	4011
3	Аллерголог-иммунолог	3011
4	Врач ЦЗ для детей (КО)	3114
5	Врач ЦЗ для детей (ПП)	3115
6	Врач прием. отд. травмцентра	3116
7	Врач прием. отд. СЦ - невролог	3113
8	Врач приемного отделения	3046
9	Врач центра здоровья (КО)	3111
10	Врач центра здоровья (ПП)	3112
11	Гастроэнтеролог	3013
12	Гематолог	3014
13	Генетик	3015
14	Дерматовенеролог	3017
15	Детский кардиолог	3056
16	Детский онколог	3018
17	Детский уролог-андролог	3700
18	Детский хирург	3019
19	Детский эндокринолог	3020
20	Зубной врач	4013
21	Инфекционист	3023
22	Кардиолог	3024
23	Колопроктолог	3027
24	Невролог	3033
25	Нейрохирург	3034
26	Нефролог	3035
27	Онколог	3037
28	Ортодонт	3102
29	Оториноларинголог	3038
30	Офтальмолог	3039
31	Пульмонолог	3057
32	Ревматолог	3060
33	Сердечно-сосудистый хирург	3063
34	Стоматолог	3103
35	Стоматолог детский	3104
36	Стоматолог-терапевт	3105
37	Стоматолог-хирург	3107
38	Сурдолог-оториноларинголог	3068
39	Сурдолог-протезист	3069
40	Травматолог-ортопед	3078
41	Уролог	3081
42	Хирург	3086
43	Эндокринолог	3087
44	Акушерка (ФАП)	4011
45	Врач общей практики	3036
46	Педиатр	3042
47	Педиатр городской (районный)	3044
48	Педиатр участковый	3043
49	Терапевт	3070
50	Терапевт подростковый	3072
51	Терапевт участ. цех. врач. уч.	3073
52	Терапевт участковый	3071
53	Фельдшер (ФАП)	4006
54	Фельдшер	4006
	Итого

Планируемый объем финансовых средств рассчитывать по фактически сложившейся стоимости в текущем году.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 4.13

Фактический объем финансовых средств за оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 01.07.20__ год

N _____________________

(реестровый номер МО)

_____________________________________________

(наименование медицинской организации)_

N п/п	Наименование врачебной должности	Код врачебной должности	Фактический объем финансовых средств на 01.07.20__ год (принято к оплате), тыс. руб.
			Взрослое население					Детское население					всего
			посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	посещений с профилактическими и иными целями		посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	Итого
			всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	всего	всего	в том числе разовых посещений в связи с заболеванием	посещений по неотложной медицинской помощи	обращений по заболеванию	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8 = 4 + 6 + 7	9	10	11	12	13 = 9 + 11 + 12	14 = 4 + 9	15 = 5 + 10	16 = 6 + 11	17 = 7 + 12	18 = 14 + 16 + 17
1	Акушер-гинеколог	3009
2	Акушерка	4011
3	Аллерголог-иммунолог	3011
4	Врач ЦЗ для детей (КО)	3114
5	Врач ЦЗ для детей (ПП)	3115
6	Врач прием. отд. травмцентра	3116
7	Врач прием. отд. СЦ - невролог	3113
8	Врач приемного отделения	3046
9	Врач центра здоровья (КО)	3111
10	Врач центра здоровья (ПП)	3112
11	Гастроэнтеролог	3013
12	Гематолог	3014
13	Генетик	3015
14	Дерматовенеролог	3017
15	Детский кардиолог	3056
16	Детский онколог	3018
17	Детский уролог-андролог	3700
18	Детский хирург	3019
19	Детский эндокринолог	3020
20	Зубной врач	4013
21	Инфекционист	3023
22	Кардиолог	3024
23	Колопроктолог	3027
24	Невролог	3033
25	Нейрохирург	3034
26	Нефролог	3035
27	Онколог	3037
28	Ортодонт	3102
29	Оториноларинголог	3038
30	Офтальмолог	3039
31	Пульмонолог	3057
32	Ревматолог	3060
33	Сердечно-сосудистый хирург	3063
34	Стоматолог	3103
35	Стоматолог детский	3104
36	Стоматолог-терапевт	3105
37	Стоматолог-хирург	3107
38	Сурдолог-оториноларинголог	3068
39	Сурдолог-протезист	3069
40	Травматолог-ортопед	3078
41	Уролог	3081
42	Хирург	3086
43	Эндокринолог	3087
44	Акушерка (ФАП)	4011
45	Врач общей практики	3036
46	Педиатр	3042
47	Педиатр городской (районный)	3044
48	Педиатр участковый	3043
49	Терапевт	3070
50	Терапевт подростковый	3072
51	Терапевт участ. цех. врач. уч.	3073
52	Терапевт участковый	3071
53	Фельдшер	4006
54	Фельдшер (ФАП)	4006
	Итого

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

<< Приложение N 3. Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в рамках...		Приложение >> N 5. Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации...
	Содержание Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике от...

Приложение N 4. Предложения по планируемым объемам медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас