Приложение N 1. Численность врачебного персонала

Приложение N 1
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 1.1

Численность врачебного персонала в разрезе профилей медицинской помощи в стационарных условиях
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N _____________________

(реестровый номер МО)

по состоянию на 1 сентября 20__ года

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Численность врачебного персонала
			Штатная численность	Занятые должности	Физические лица
1	2	3	4	5	6
1
2
ИТОГО

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 1.2

Численность врачебного персонала в разрезе профилей медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов
__________________________________________________
(наименование медицинской организации)

N ___________________

(реестровый номер)

по состоянию на 1 сентября 20__ года

N п/п	Код профиля койки	Профиль койки	Численность врачебного персонала
			Штатная численность	Занятые должности	Физические лица
1	2	3	4	5	6
1
2
....
ИТОГО

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 1.3

Численность врачебного персонала в разрезе специальностей в амбулаторных условиях
____________________________________________
(наименование медицинской организации)

N ___________________

(реестровый номер)

по состоянию на 1 сентября 20__ года

N п/п	Код врачебной должности	Наименование врачебной должности	Численность врачебного персонала
			Штатная численность	Занятые должности	Физические лица
1	2	3	4	5	6
1
2
ИТОГО

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 1.4

Численность врачебного и среднего медицинского персонала в разрезе профилей выездной бригады скорой медицинской помощи (СМП)
_______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N ___________________

(реестровый номер)

по состоянию на 1 сентября 20__ года

N п/п	Профиль выездной бригады СМП	Штатная численность		Занятые должности		Физические лица
		врачебный персонал	средний медперсонал	врачебный персонал	средний медперсонал	врачебный персонал	средний медперсонал
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
ИТОГО

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)