Приложение N 5. Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 5
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Таблица 5.1

Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.) на 01.09.20__ г.	Норматив по обязательному медицинскому страхованию (по Территориальной программе ОМС на территории УР):		Тариф на основе подушевого норматива финансирования	Планируемый объем медицинской помощи (вызовы) на 20__ год *	Планируемая стоимость скорой медицинской помощи (тыс. руб.)	Фактически выполненное количество вызовов на 01.07.20__ год	Фактический объем финансовых средств, поступивших в МО на 01.07.20__ г., тыс. руб.
	объема скорой медицинской помощи (вызов)	финансовых затрат за вызов (руб.)
1	2	3	4	5 = 1 x 2	6 = 3 x 5	7	8

* Данные по графе 5 должны соответствовать данным из приложения N 7 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения данных необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)

Таблица 5.2

Предложения по планируемым объемам скорой медицинской помощи с проведением и без проведения тромболизиса, оказываемой вне медицинской организации в рамках реализации Территориальной программы ОМС (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики) на 20__ год

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_

N п/п

Профиль бригады СМП

Количество бригад скорой медицинской помощи

План на 20___ год

Факт на 01.07.20__ год

Количество вызовов

Стоимость скорой медицинской помощи, тыс. руб.

Количество вызовов

Стоимость скорой медицинской помощи, тыс. руб.

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

с проведением тромболизиса

без проведения тромболизиса

всего

1

2

3

4

5

6 = 4 + 5

7

8

9 = 7 + 8

10

11

12 = 10 + 11

13

14

15 = 13 + 14

1

2

3

...

ИТОГО:

Итоговые значения по графам 6, 9, 12, 15 должны соответствовать значениям из таблицы 5.1 приложения N 5 к Порядку (графы 5, 6, 7, 8).

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)