Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике от 1 июля 2016 г. протокол N 6
- Приложение 9. Порядок Предоставления информации в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике (Порядок)
- Приложение N 8. Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС
Приложение N 8. Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС
Приложение N 8
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике
Таблица 8.1
Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Скорая медицинская помощь |
|||||||||
|
Объем медицинской помощи, вызовы |
Стоимость скорой медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.2.
Распределение между страховыми медицинскими организациями объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС
|
N _____________________ (реестровый номер СМО) |
_____________________________________________ (наименование медицинской организации)_ |
|
N |
Наименование медицинской организации |
Скорая медицинская помощь |
|||||||||
|
Объем медицинской помощи, вызовы |
Стоимость скорой медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по МО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.3
Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Амбулаторная медицинская помощь, посещения |
Стоимость амбулаторной медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
всего |
посещения с профилактическими и иными целями |
посещения по неотложной медицинской помощи |
посещения в связи с заболеванием |
всего |
посещений с профилактическими и иными целями |
посещений в связи с заболеванием |
посещения в связи с заболеванием |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
объемы медицинской помощи, посещения |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 = 28 + 38 + 43 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.4
Распределение между страховыми медицинскими организациями объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N _____________________ (реестровый номер СМО) |
_____________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) |
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Амбулаторная медицинская помощь, посещения |
Стоимость амбулаторной медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
всего |
посещения с профилактическими и иными целями |
посещения по неотложной медицинской помощи |
посещения в связи с заболеванием |
всего |
посещений с профилактическими и иными целями |
посещений в связи с заболеванием |
посещения в связи с заболеванием |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
объемы медицинской помощи, посещения |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 = 28 + 38 + 43 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.5
Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Стационарная медицинская помощь |
Стоимость стационарной медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||||||||||
|
Объемы медицинской помощи, госпитализации (с учетом ВМП и медицинской реабилитации) |
Объем медицинской помощи по медицинской реабилитации, койко-дни |
Всего на год |
Поквартально |
в том числе по медицинской реабилитации |
|||||||||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.6
Распределение между страховыми медицинскими организациями объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N _____________________ (реестровый номер СМО) |
_____________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) |
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Стационарная медицинская помощь |
Стоимость стационарной медицинской помощи (тыс. руб.) |
||||||||||||||||||
|
Объемы медицинской помощи, госпитализации (с учетом ВМП и медицинской реабилитации) |
Объем медицинской помощи по медицинской реабилитации, койко-дни |
Всего на год |
Поквартально |
в том числе по медицинской реабилитации |
|||||||||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.7
Распределение по страховым медицинским организациям объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Медицинская помощь в условиях дневного стационара |
Стоимость медицинской помощи в условиях дневного стационара (тыс. руб.) |
||||||||
|
Объемы медицинской помощи, случай лечения | |||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||
|
1 |
2 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
93 |
94 |
95 |
96 |
97 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
Таблица 8.8
Распределение между страховыми медицинскими организациями объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20__ года, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
N _____________________ (реестровый номер СМО) |
_____________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) |
|
N |
Наименование страховой медицинской организации |
Медицинская помощь в условиях дневного стационара |
Стоимость медицинской помощи в условиях дневного стационара (тыс. руб.) |
||||||||
|
Объемы медицинской помощи, случай лечения | |||||||||||
|
Всего на год |
Поквартально |
Всего на год |
Поквартально |
||||||||
|
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
январь - март |
апрель - июнь |
июль - сентябрь |
октябрь - декабрь |
||||
|
1 |
2 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
93 |
94 |
95 |
96 |
97 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель рабочей группы _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)