Приложение N 10. Информация об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 10
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара в рамках реализации Территориальной программы ОМС в 20__ году
__________________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Профиль ВМП	N группы ВМП	Установленное кол-во госпитализаций на 20__ год, с 1 января (решение Комиссии от _________ 20__.)	Уточненное кол-во госпитализаций на 20__ год (решение Комиссии от ______)	Принято к оплате на 01.__.20__ (кол-во госпитализаций)	Не подано под оплату на 01.__.20__		Предложения об изменении установленного кол-ва госпитализаций ("+", "-")
						Количество госпитализаций	Причина
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
	ИТОГО

Примечание:

Для обоснования гр. 9 необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах изменения установленного количества госпитализаций.

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)