Приложение N 13. Информация по объемам дорогостоящих медицинских услуг по магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 13
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация по объемам дорогостоящих медицинских услуг по магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС на 20__ год (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)

N п/п

Наименование услуги

Установлено на 20__ год (решение Комиссии от ___.___.20__ г.)

Уточненное установленное кол-во (решение Комиссии от __.__.20__ г.)

Принятое к оплате количество услуг на 01.__.20__ год

Предложения об изменении установленного кол-ва ("+", "-")

Обоснование увеличения, уменьшения

без контрастирования

с внутривенным контрастированием

с внутривенным болюсным контрастированием

без контрастирования

с внутривенным контрастированием

с внутривенным болюсным контрастированием

без контрастирования

с внутривенным контрастированием

с внутривенным болюсным контрастированием

без ко