Приложение N 13. Информация по объемам дорогостоящих медицинских услуг по магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 13
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация по объемам дорогостоящих медицинских услуг по магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оказываемых в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС на 20__ год (без учета объемов медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным за пределами Удмуртской Республики)

N _____________________ (реестровый номер МО)

_____________________________________________ (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование услуги	Установлено на 20__ год (решение Комиссии от ___.___.20__ г.)			Уточненное установленное кол-во (решение Комиссии от __.__.20__ г.)			Принятое к оплате количество услуг на 01.__.20__ год			Предложения об изменении установленного кол-ва ("+", "-")			Обоснование увеличения, уменьшения
		без контрастирования	с внутривенным контрастированием	с внутривенным болюсным контрастированием	без контрастирования	с внутривенным контрастированием	с внутривенным болюсным контрастированием	без контрастирования	с внутривенным контрастированием	с внутривенным болюсным контрастированием	без контрастирования	с внутривенным контрастированием	с внутривенным болюсным контрастированием
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	12	14	15
1	Магнитно-резонансная томография
2	Компьютерная томография

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)