Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 21 апреля 2017 г. N 277

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной и
демографической политики Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим гражданам"

В _________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

1.__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Прошу предоставить моей семье (мне) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь на основании социального контракта, т.к. на день обращения среднедушевой доход моей семьи (мой доход) (нужное подчеркнуть) ниже величины прожиточного минимума, установленного в Удмуртской Республике.

3. Сведения о составе семьи:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы (учебы)* с указанием адреса

________________________

*Указывается полное наименование организации - места работы (учебы) члена семьи

4. Сведения о доходе семьи:

Сообщаю, что за три последних календарных месяца с "____" _______________ 20___ г. по "____" _______________ 20___ г. я/моя семья имел (а) следующий доход:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Полученные алименты
7	Другие доходы
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моего / моей семьи  уплаченные

алименты в сумме __________ руб. ____ коп., удерживаемые по ________

____________________________________________________________________

                 (основание для удержания алиментов)

в пользу ___________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого

                          производятся удержания)

5. Сведения об имуществе, принадлежащем  мне  и членам моей семьи на

праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, являющегося собственником имущества

6. Настоящим   заявлением    подтверждаю    (делается    отметка   в

соответствующем квадрате):

 отсутствие  в  составе  моей  семьи  совершеннолетних членов семьи

  трудоспособного    возраста,    зарегистрированных    в   качестве

  индивидуальных предпринимателей __________________________________

                                         (подпись заявителя)

 неполучение   мною   (членами   моей   семьи) (нужное подчеркнуть)

  единовременной  финансовой  помощи,  предусмотренной  подпунктом 3

  пункта  16  Положения  о  порядке  финансирования  и  расходования

средств на мероприятия по содействию занятости населения в Удмуртской

Республике, утвержденного  постановлением  Правительства  Удмуртской

Республики от 10 августа 2015 года N 396 "Об утверждении Положения о

порядке финансирования  и  расходования  средств  на  мероприятия по

содействию занятости населения в Удмуртской Республике",  в  течение

последних трех лет, предшествующих дате подачи заявления ___________

___________________________

   (подпись заявителя)

 неполучение мною (членами моей семьи) (нужное подчеркнуть)  выплат

на организацию собственного дела и (или) за каждое созданное рабочее

место для трудоустройства безработного гражданина в рамках реализации

региональных программ, предусматривающих дополнительные мероприятия,

направленные  на  снижение  напряженности  на рынке труда Удмуртской

Республики, в течение последних трех лет, предшествующих дате подачи

заявления _________________________

             (подпись заявителя)

 непрохождение   профессионального   обучения   и  неполучение мною

дополнительного   профессионального   образования   по   направлению

подведомственных   Министерству  труда   и   миграционной   политики

Удмуртской   Республики   государственных    учреждений   Удмуртской

Республики, в течение последних трех лет, предшествующих дате подачи

заявления _____________________________

               (подпись заявителя)

7. Достоверность представленных мной и членами моей семьи сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а) .

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

8. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

9. Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта и на обработку их персональных данных в соответствии с пунктом 8 настоящего заявления:

1) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

___________________             _____________________________

      (дата)                        (подпись члена семьи)

2) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

___________________             _____________________________

      (дата)                        (подпись члена семьи)

3) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

___________________             _____________________________

      (дата)                        (подпись члена семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

"____" ____________ ______ г.         ______________________________

          (дата)                            (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                                      (дата приема и регистрационный

                                              номер заявления)

____________ _______________________________________________________

  (подпись)            (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

--------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации __________________________".