Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 21 апреля 2017 г. N 276

"Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной и
демографической политики Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи малоимущим гражданам, а также
гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации"

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о предоставлении материальной помощи

1.__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе ________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу   назначить   мне   (моей   семье)   (нужное   подчеркнуть)

государственную социальную помощь  в  виде  материальной помощи, так

как на день обращения нахожусь в трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (описать трудную жизненную ситуацию)

4. Государственную социальную помощь в виде материальной помощи прошу

(нужное отметить):

 выплатить наличными через кассу Минсоцполитики УР/ территориального

  органа Минсоцполитики УР

 перечислить на мой банковский вклад, открытый в

  __________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

номер счета по вкладу

5. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а) .

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

6. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в Минсоцполитики УР и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________.

"____" ____________ ______ г.         ______________________________

          (дата)                            (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                                      (дата приема и регистрационный

                                              номер заявления)

____________ _______________________________________________________

  (подпись)            (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

--------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации __________________________".