Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 21 апреля 2017 г. N 276

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной и
демографической политики Удмуртской Республики
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи малоимущим гражданам, а также
гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации"

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты

1.__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе ________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу назначить моей семье (мне) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты, т.к. на день обращения среднедушевой доход моей семьи (мой доход) (нужное подчеркнуть) ниже величины прожиточного минимума, установленного в Удмуртской Республике.

4. Сведения о составе семьи:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы (учебы)* с указанием адреса

______________________

* Указывается полное наименование организации - места работы (учебы) члена семьи 5. Сведения о доходе семьи:

Сообщаю, что за три последних календарных месяца с "____" _______________ 20___ г. по "____" _______________ 20___ г. я/моя семья имел (а) следующий доход:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Полученные алименты
7	Другие доходы
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моего / моей семьи  уплаченные

алименты в сумме __________ руб. ____ коп., удерживаемые по ________

____________________________________________________________________

                 (основание для удержания алиментов)

в пользу ___________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого

                          производятся удержания)

6. Государственную  социальную помощь в виде единовременной денежной

выплаты прошу (нужное отметить):

 выплатить   наличными   через   кассу    территориального   органа

  Минсоцполитики УР

 перечислить на мой банковский вклад, открытый в

  __________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

номер счета по вкладу

7. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а) .

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

8. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N i52-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________.

"____" ____________ ______ г.         ______________________________

          (дата)                            (подпись заявителя)

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                     (дата приема и регистрационный номер заявления)

____________ _______________________________________________________

  (подпись)            (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

--------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации __________________________".