Приложение 2. Форма заявления на предоставление услуги

Приложение 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Прием заявлений о зачислении
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную образовательную программу дошкольного
образования (детские сады), а также
постановка на соответствующий учет"

Форма заявления на предоставление услуги

Регистрационный номер____________   Руководителю____________________

наименование органа

управления образованием

Дата регистрации заявления____________    __________________________

                                          __________________________

Ф.И.О. руководителя

Время регистрации заявления___________

                                     Заявитель:_____________________

                                           ___________________Ф.И.О.

родителя (законного представителя)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

(вид документа, серия, номер,

кем выдан, дата выдачи)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        адрес регистрации___________

                                        ____________________________

                                        контактный телефон__________

                                        E-mail______________________

Заявление

Прошу  предоставить  место в дошкольном образовательном учреждении в

муниципальном образовании "Город Глазов" для моего ребенка__________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Документ, удостоверяющий личность ребенка:__________________________

свидетельство о рождении,

серия, номер, дата выдачи

Документ, подтверждающий степень родства заявителя (родитель, опекун,

лицо, действующее от имени законного представителя и т.д.):

____________________________________________________________________

Список   дошкольных образовательных  учреждений  в  порядке убывания

приоритетов сверху вниз:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3 __________________________________________________________________

4 __________________________________________________________________

5 __________________________________________________________________

6 __________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

Особые отметки:

Категории льгот:____________________________________________________

указать наличие льготы на внеочередное

или первоочередное права получения места

и документ, подтверждающий наличие данной льготы

Потребность в специализированной группе_____________________________

указать категорию группы компенсирующей,

комбинированной направленности или

группы присмотра и оздоровления

Дата желаемого зачисления:_______________ (указывается учебный год).

Желаемый язык обучения в группе:____________________________________

из числа языков, на которых ведется обучение

Время пребывания:___________________________________________________

группа кратковременного пребывания,

полного дня пребывания, круглосуточного

пребывания, семейное образование

В случае отсутствия мест в указанных мною приоритетных детских садах

предлагать другие варианты:__________________ (да, нет)

Вы можете  просмотреть  статус  Вашего  заявления  по идентификатору

заявления или по серии и номеру свидетельства  о рождении ребенка на

Портале государственных и муниципальных услуг.

Дата подачи заявления:_________________        _____________________

                                                    подпись

Идентификатор Вашего заявления:_____________________________________