Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 22 мая 2017 г. N 210

"Форма
талона, выдаваемого территориальным органом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики
(утв. постановлением Правительства Удмуртской Республики от 29 декабря 2005 г. N 186)

          ___________________________________________________

           (штамп территориального органа Минсоцполитики УР)

                                ТАЛОН N ____

           на бесплатный проезд на межмуниципальных маршрутах

        регулярных перевозок на территории Удмуртской Республики

                         в междугородном сообщении

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

   (адрес гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки

                       по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

 (категория гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки

                       по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

   (N и серия документа, подтверждающего право гражданина на меры

                        социальной поддержки)

____________________________________________________________________

                        (маршрут следования)

Срок действия настоящего талона с "___" ______________ 20___ года по

"___" ______________ 20___ года

"___" ______________ 20___ года  ___________________________________

                                      М.П. (подпись руководителя

                                        территориального органа

                                           Минсоцполитики УР)

          _________________________________________________

          (штамп территориального органа Минсоцполитики УР)

                          ОБРАТНЫЙ ТАЛОН N ____

     на бесплатный проезд на межмуниципальных маршрутах регулярных

             перевозок на территории Удмуртской Республики

                        в междугородном сообщении

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

   (адрес гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки

                       по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

 (категория гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки

                       по бесплатному проезду)

____________________________________________________________________

   (N и серия документа, подтверждающего право гражданина на меры

                        социальной поддержки)

____________________________________________________________________

                        (маршрут следования)

Срок действия настоящего талона с "___" ______________ 20___ года по

"___" ______________ 20___ года

"___" ______________ 20___ года  ___________________________________

                                      М.П. (подпись руководителя

                                        территориального органа

                                           Минсоцполитики УР)