Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка для физических лиц

Приложение N 2
к административному регламенту
от______________ N______________

Форма заявления
о предоставлении земельного участка для физических лиц

                                      _____________________(фамилия)

                                      _____________________    (имя)

                                      _____________________(отчество)

                                      адрес регистрации:____________

                                      ______________________________

                                      контактный телефон____________

                          Паспортные данные - серия_______ номер____

                                      Выдан "___"___________ 20__ г.

                                      Кем выдан_____________________

                                      дата рождения_________________

                                      ИНН___________________________

                                            Почтовый адрес или адрес

                                         электронной почты для связи

                                        ____________________________

Заявление о предоставлении земельного участка

Кадастровый номер земельного участка - 18:28:0000_________:_________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________

Вид права на земельный участок - собственность / собственность бесплатно

Цель использования земельного участка_______________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_________________________________________(в случае, если образование

земельного участка предусмотрено этим проектом)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд

_____________________________________________(в случае, если участок

предоставляется      взамен   земельного   участка,  изымаемого  для

муниципальных нужд)

Реквизиты   решения   об утверждении   документа    территориального

планирования и (или) проекта планировки территории__________________

________(в случае,  если  земельный  участок   предоставляется   для

размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом)

Реквизиты  решения  о предварительном  согласовании   предоставления

земельного участка__________________________________________________

(в случае,  если  земельный  участок  образовывался  или его границы

уточнялись на основании данного решения)

Перечень прилагаемых документов:

1.____________________

2.....................

"__"___________ 20___ года                   _______________________

                                                    подпись

Согласие:

В  соответствии с федеральным  законом  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"  согласен  /согласна  на  бессрочную, смешанную

обработку  указанных   мной   персональных   данных,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных в Управлении имущественных отношений

Администрации   города Глазова (427620, УР, г. Глазов, ул. Школьная,

19/30) в целях совершения действий по моему заявлению.

Мне  известно, что  я  могу  отозвать  данное  согласие путем подачи

письменного  заявления  в Управление  имущественных        отношений

Администрации города Глазова.

"__"___________ 20__ года                      Per. N_______________

_______________      ____________________      В работе_____________

    подпись          расшифровка подписи       Номер земельного дела

                                               _____________________