Приложение N 2. Образец оформления заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
от___________ N____________

Образец оформления
заявления на предоставление муниципальной услуги

                                  Управление имущественных отношений

                                        администрации города Глазова

                                   ________________________(фамилия)

                                   ____________________________(имя)

                                   _______________________(отчество)

                                   адрес регистрации:_______________

                                   _________________________________

                                   контактный телефон_______________

                                   Паспортные данные:

                                   серия________ номер__________

                                   кем выдан________________________

                                   _________________________________

                                   когда выдан______________________

                                   дата рождения____________________

                                   ИНН______________________________

                                   СНИЛС____________________________

                          Почтовый адрес или адрес электронной почты

                                    ________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок для строительства индивидуального

жилого дома в соответствии с Законом N 68-РЗ как многодетной семье /

как нуждающемуся в улучшении жилищных условий.

К заявлению прилагается:____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"_____________ 20___ года                   _____________________

                                                     подпись

Согласие: В соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152

-ФЗ "О  персональных  данных"  согласен/согласна   на    бессрочную,

смешанную обработку указанных мной персональных данных, включая сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных в Управлении имущественных отношений

Администрации  города  Глазова (427620, УР, г. Глазов, ул. Школьная,

19/30) в целях совершения действий по моему заявлению.

Мне  известно,  что  я  могу отозвать  данное  согласие путем подачи

письменного    заявления   в    Управление  имущественных  отношений

Администрации города Глазова.

"__"_____________ 20___ года

______________        ___________________________

    подпись               расшифровка подписи

                                                Per. N______________

                                                В работе____________

                                                Номер дела__________