Приложение 7. Порядок расчета объемов распределения медицинской помощи между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность по территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

Приложение 7
к решению Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС в УР
от 21 апреля 2017 г. протокол N 3

Проект

Порядок
расчета объемов распределения медицинской помощи между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность по территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

Настоящий Порядок расчета объемов распределения медицинской помощи между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность по территориальной программе обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", письмом Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".

I. Общие положения

1.1. Объемы предоставления медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления распределяются между медицинскими организациями с учетом принципа сбалансированности распределяемых объемов, в пределах объемов медицинской помощи, определенных на соответствующий год территориальной программой обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) или проектом ТП ОМС. Проект ТП ОМС разрабатывается Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике в соответствии с Базовой программой ОМС.

1.2. Общий объем предоставления медицинской помощи, установленный ТП ОМС (проектом ТП ОМС) для оказания лицам, застрахованным на территории Удмуртской Республики, разделяется на объем предоставления медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики, на соответствующий год (реестр МО), и на объем предоставления медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, расположенных за пределами Удмуртской Республики, и оплачиваемый в соответствии с нормативными документами в сфере ОМС по межтерриториальным расчетам.

1.3. Общий объем предоставления медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включенных в реестр МО, распределяется между медицинскими организациями, включенными в реестр МО, с учетом потребности застрахованных Удмуртской Республики в оказываемых видах медицинской помощи, с соблюдением единых принципов маршрутизации потоков пациентов на основе трехуровневой системы организации медицинской помощи и исходя из законодательно установленных критериев:

- количество прикрепленных застрахованных лиц с учетом половозрастной структуры застрахованных лиц;

- показатели потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту;

- данные о видах, профилях отделений (коек), врачебных специальностях;

- достижение целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Кроме того, при распределении объемов медицинской помощи учитываются допущенные медицинскими организациями за предшествующий период нарушения, выявленные при проверках деятельности медицинских организаций, а также нарушения при сдаче установленных форм (государственной статистической) отчетности.

Обязательное условие для установления объемов медицинской помощи для медицинской организации является наличие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности по соответствующим профилям, специальностям и т.д.

1.4. Объем предоставления медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, расположенных за пределами Удмуртской Республики, лицам, застрахованным на территории Удмуртской Республики, распределяется с учетом данных о фактических показателях потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период и с учетом планируемых изменений в оказании медицинской помощи на территории Удмуртской Республики.

1.5. Объем предоставления медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включенных реестр МО, распределяется между медицинскими организациями по видам и условиям предоставления медицинской помощи, в соответствии с единицами объема медицинской помощи и способами оплаты, предусмотренными ТП ОМС на соответствующий год.

II. Распределение объема предоставления скорой медицинской помощи

2.1. Объем предоставления скорой медицинской помощи (количество вызовов) распределяется с учетом численности застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания больницей (отделением) скорой медицинской помощи.

2.2. При распределении объема предоставления скорой медицинской помощи также учитывается наличие созданных специализированных бригад (врачебной, реанимационной и т.д.), организации на территории обслуживания скорой медицинской помощи кабинетов (отделений) неотложной медицинской помощи, учитывается половозрастная структура проживающего населения, данные о показателях потребления застрахованными медицинской помощи (фактического количества вызовов) за предыдущий период.

При распределении объемов скорой медицинской помощи приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.

III. Распределение объема предоставления первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

3.1. Общий объем первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях распределяется по врачебным специальностям исходя из уровня и структуры заболеваемости застрахованных (фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период на территории Удмуртской Республики и за ее пределами) и с учетом рекомендуемых Минздравом России нормативов объемов первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по врачебным специальностям.

3.2. Объем первичной медико-санитарной помощи, распределенный по врачебным специальностям, распределяется по уровням оказания медицинской помощи. Отнесение МО к оказанию медицинской помощи на определенном уровне определяется распоряжением Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Распределение объема медицинской помощи по уровням оказания производится с учетом потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи на территории Удмуртской Республики и за ее пределами и фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период.

3.3. Объем медицинской помощи 3 уровня распределяется между МО, оказывающими специализированную первичную медико-санитарную помощь на 3 уровне, с учетом:

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период, и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период;

- данных о врачебных специальностях;

- наличия обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- результатов проверок и ревизий, нарушений при сдаче установленных форм (государственной статистической) отчетности.

3.4. Объем медицинской помощи 1 и 2 уровня распределяется по муниципальным образованиям Удмуртской Республики исходя из принципа равнодоступности медицинской помощи: в соответствии с численностью прикрепленного застрахованного населения, половозрастной структуры населения и с учетом уровня транспортной доступности медицинских организаций, а также с учетом маршрутизации пациентов по отдельным врачебным специальностям согласно распоряжениям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

3.5. Объем медицинской помощи, рассчитанный на муниципальное образование, распределяется по медицинским организациям, расположенным на территории данного муниципального образования, с учетом:

- количества прикрепленных застрахованных лиц с учетом половозрастной структуры застрахованных лиц к конкретной медицинской организации;

- обеспеченности населения врачами и средним медицинским персоналом;

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период, и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период;

- наличия обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- результатов проверок и ревизий;

- нарушений при сдаче установленных форм (государственной статистической) отчетности.

При распределении объемов первичной медико-санитарной помощи приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.

3.6. Объем медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, который не может быть определен в показателях, установленных ТП ОМС, оплата которого осуществляется в соответствии с тарифным соглашением в сфере ОМС, принятым на территории Удмуртской Республики (Тарифное соглашение), или проектом Тарифного соглашения на плановый год, определяется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания с учетом фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период на территории Удмуртской Республики и за ее пределами.

Распределение объема медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, осуществляется между медицинскими организациями, заявившимися на предоставление данных услуг на плановый год, на основе маршрутизации, определенной распоряжениями Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

При распределении объемов медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.

4. Распределение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях

4.1. Общий объем специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях (количество госпитализаций) распределяется по профилям медицинской помощи. Распределение по профилям медицинской помощи осуществляется с учетом рекомендуемых Минздравом России нормативов объемов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи, с учетом уровня и структуры заболеваемости населения Удмуртской Республики (фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период на территории Удмуртской Республики и за ее пределами), а также исходя из мощностей медицинских организаций, включенных реестр МО, по оказанию медицинской помощи соответствующих профилей.

4.2. Объем специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, распределенный по профилям медицинской помощи, распределяется по трем уровням оказания медицинской помощи. Отнесение МО к оказанию медицинской помощи на определенном уровне определяется распоряжением Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Распределение объема медицинской помощи по уровням оказания производится с учетом потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи на территории Удмуртской Республики и за ее пределами, а также фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период.

4.3. Из общего объема медицинской помощи 3 уровня выделяется объем для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с учетом потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи на территории Удмуртской Республики и за ее пределами, достижения целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период и с учетом перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в соответствии с нормативными документами Российской Федерации в базовую программу обязательного медицинского страхования. Объем для оказания высокотехнологичной медицинской помощи распределяется по медицинским организациям, заявившимся на оказание высокотехнологичной медицинской помощи на плановый год, с учетом выполненных объемов за предыдущий год и мощности медицинской организации.

При распределении объемов высокотехнологичной медицинской помощи приоритет отдается медицинским организациям:

- осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет;

- оказывающим в рамках территориальной программы ОМС Удмуртской Республики специализированную (не высокотехнологичную) медицинскую помощь по соответствующим профилям;

- имеющим в структуре стационара смежные профили медицинской помощи (многопрофильность больницы);

- не имеющим обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в предыдущем периоде;

- не имеющих нарушений по результатам проверок и ревизий медицинской организации за предыдущий период, нарушений при сдаче установленных форм (государственной статистической) отчетности.

4.4. Остальной объем медицинской помощи 3 уровня распределяется между медицинскими организациями, оказывающими специализированную помощь на 3 уровне, с учетом:

- набора профилей коек медицинской организации;

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период, и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период;

- мощности медицинской организации;

- количества обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- результатов проверок и ревизий медицинской организации за предыдущий период, нарушений при сдаче установленных форм (государственной статистической) отчетности, невыполнение требований договора.

При распределении объемов специализированной медицинской помощи приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.

4.5. Объем медицинской помощи 1 и 2 уровня распределяется по муниципальным образованиям Удмуртской Республики исходя из принципа равнодоступности медицинской помощи: в соответствии с численностью застрахованного населения, проживающего на территории муниципального образования, и с учетом уровня транспортной доступности медицинских организаций, а также с учетом маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи согласно распоряжениям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

4.6. Объем медицинской помощи, рассчитанный на муниципальное образование, распределяется по медицинским организациям, расположенным на территории данного муниципального образования, с учетом:

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период, и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период;

- 100-процентного обеспечения оказания экстренной медицинской помощи за предыдущий год при дежурствах, установленных распоряжениями Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Оставшийся объем плановой медицинской помощи распределяется с учетом:

- набора профилей коек медицинской организации;

- фактического количества госпитализаций за предыдущий период;

- мощности медицинской организации;

- количества обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- результатов проверок и ревизий, нарушений при сдаче установленных форм государственной статистической отчетности, невыполнения требований Договора.

При распределении объемов специализированной медицинской помощи приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.

5. Распределение медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов

5.1. Общий объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов (количество случаев лечения), распределяется по профилям медицинской помощи исходя из уровня и структуры заболеваемости застрахованных (фактических показателей потребления застрахованными медицинской помощи за предыдущий период на территории Удмуртской Республики и за ее пределами), а также исходя из возможностей медицинских организаций, включенных реестр МО, по оказанию медицинской помощи соответствующих профилей.

5.2. В связи с отсутствием различий в оказании медицинской помощи по одноименным профилям в дневных стационарах медицинских организаций Удмуртской Республики с учетом уровня оказания медицинской помощи распределение по уровням оказания данной медицинской помощи не производится.

5.3. Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов, распределенный по профилям медицинской помощи, распределяется по муниципальным образованиям Удмуртской Республики исходя из принципа равнодоступности медицинской помощи: в соответствии с численностью застрахованного населения, проживающего на территории муниципального образования, и с учетом уровня транспортной доступности медицинских организаций, а также с учетом маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи согласно распоряжениям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

5.4. Объем медицинской помощи, рассчитанный на муниципальное образование, распределяется по медицинским организациям, расположенным на территории данного муниципального образования, с учетом:

- набора профилей коек медицинской организации,

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период, и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период;

- мощности медицинской организации;

- количества обоснованных жалоб пациентов на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- результатов проверок и ревизий, нарушений при сдаче установленных форм государственной статистической отчетности.

При распределении объемов специализированной медицинской помощи приоритет отдается медицинским организациям, осуществляющим деятельность по территориальной программе ОМС Удмуртской Республики более 3 лет.