Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Удмуртской Республики

Приложение
к Закону Удмуртской Республики
"Об Общественной палате
Удмуртской Республики"

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты Удмуртской Республики (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________________ 

Имя ________________________________________________  Место     

Отчество ___________________________________________  для       

                                                      фотографии

--

2. Число, месяц, год и место рождения     

(село, деревня, город, район, область,    

край, республика, страна)                 

-

3. Гражданство (если изменяли, то укажите,

когда и по какой причине, если имеете     

гражданство другого государства, -        

укажите)                                  

-

4. Образование (когда и какие учебные     

заведения окончили, номера дипломов).     

Направление подготовки или специальность  

по диплому.                               

Квалификация по диплому                   

-

5. Послевузовское профессиональное        

образование: аспирантура, адъюнктура,     

докторантура (наименование                

образовательного или научного учреждения, 

год окончания).                           

Ученая степень, ученое звание (когда      

присвоены, номера дипломов, аттестатов)   

-

6. Место работы и должность               

-

7. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) _________________________________________

________________________________________________________________________

9. Паспорт _____________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

10.Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подлинность указанных сведений удостоверяю

"___" __________ 20__ г.                            Подпись ____________

                              _____________________