Приложение. Типовая программа комплексной проверки организации бесплатной медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС и использования средств ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Приложение

Типовая программа
комплексной проверки организации бесплатной медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС и использования средств ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
(утв. приказом ТФОМС УР от 8 сентября 2016 г. N 324)

1. Наличие информации о правах застрахованных лиц при получении медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС в соответствии приказом МЗ УР и ТФОМС УР от 24.12.2014 N 1087/504 "О размещении информационных материалов в медицинских организациях Удмуртской Республики". Возможность записаться на амбулаторный прием по телефону, по сети "Интернет" (ресурсы Igis и РПГУ), с использованием Инфоматов.

2. Сроки ожидания медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, в том числе и с использованием журналов записи на госпитализацию и диагностические исследования в медицинских организациях Удмуртской Республики (далее - МО) по формам, утвержденным Распоряжением МЗ УР от 21.03.2016 N 284.

3. Обоснованность получения средств МО на оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе проверяется:

- наличие лицензии МО на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия, указанные в лицензии и фактически оказываемые виды медицинской помощи;

- наличие и содержание договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО);

- составление и направление заявок в СМО на авансирование медицинской помощи (соблюдение сроков направления в СМО и объемов финансирования в соответствии с условиями договоров);

- правильность и своевременность предоставления МО в СМО реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи;

- соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи;

I - наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи (причины задолженности), в т.ч. просроченной, наличие актов сверок расчетов между МО и СМО;

- наличие актов проверок, претензий и исков СМО к МО;

- наличие и обоснованность претензий МО к СМО;

- другие вопросы, подтверждающие обоснованность получения средств МО.

4. Правильность учета медицинских услуг и использования денежных средств медицинской организацией в разрезе источников финансирования (ОМС, средства бюджета, доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности).

4.1. Выполнение МО объемов медицинской помощи по условиям оказания в рамках Территориальной программы ОМС. Соблюдение структуры тарифа на оплату медицинской помощи при расходовании средств ОМС.

4.2. Целевое и эффективное использование средств, предусмотренных на выполнение плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС и не включенной в базовую программу ОМС.

4.3. Порядок организации предоставления платных услуг, в том числе:

- проверка распределения потоков пациентов при оказании бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС и платных медицинских услуг;

- наличие фактов включения в оплату за счет средств ОМС медицинских услуг* оказанных на платной основе (выборочно проверяются реестры пролеченных больных и договоры на оказание платных медицинских услуг);

- полнота и своевременность возмещения расходов, произведенных за счет Средств ОМС, при предоставлении (оказании) платных услуг;

- проверка объемов оказания платных услуг и услуг, входящих в Территориальную программу ОМС, на медицинском оборудовании, приобретенном за счет средств ОМС.

4.4. Наличие нецелевого расходования средств ОМС, направленных:

- на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов ОМС;

- на оплату видов расходов, не соответствующих указанному в платежных поручениях назначению платежа;

- на финансирование видов помощи, не включенных в Территориальную программу ОМС.

5. Аналитический учет кассовых и фактических расходов по средствам ОМС. Достоверность представляемых в ТФОМС УР отчетных данных ф. 14 "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями".

6. Проверка использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС УР для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программе повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 N 332, приказом М3 УР от 17.05.2016 N 45.

7. Порядок учета и расходования средств по статьям расходов классификации операций сектора государственного управления, включаемых в состав тарифов ОМС на оплату медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

8. Порядок распределения общехозяйственных и накладных расходов между источниками финансирования, применяемый МО.

9. Постановка и организация ведения бухгалтерского учета.

10. Порядок учета и расходования средств ОМС по ст. 210 "Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда":

- проверка наличия Положения по оплате труда и других локальных нормативных актов, регулирующих вопросы оплаты труда работников учреждения, разработанных в соответствии с Трудовым кодексом РФ и постановлениями Правительства УР от 27.10.2014 N 403, от 28.10.2015 N 489, от 02.11.2015 N 501;

- проверка штатного расписания МО в части соответствия количества должностей, финансируемых за счет средств ОМС, установленным объемам медицинской помощи;

- реализация требований нормативных актов при планировании ФОТ. Правильность начисления заработной платы, финансируемой за счет средств ОМС. Обоснованность прочих выплат, производимых в проверяемом периоде;

- наличие Положений о расходовании денежных средств, направленных на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам, участвующим в оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС;

- проверка начисления и своевременности осуществления денежных выплат стимулирующего характера;

- проверка кассовых расходов МО и достоверности отчетов об использовании средств ОМС;

- реализация постановления Правительства РФ от 03.10.1994 N 1206 "Об утверждении порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного постановления следует читать как "03.11.1994"

- возмещение командировочных расходов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 02.10.2002 N 729 "О размерах возмещения расходов, связанных со служебными командировками на территории РФ, работникам организации, финансируемых за счет средств федерального бюджета".

11. Проверка наличия и достоверности оправдательных документов (договоров, актов выполненных работ, счетов на оплату за оказанные услуги и др.), являющихся основанием для отражения расходов по статье 220 "Оплата работ, услуг".

12. Порядок учета и расходования средств ОМС по ст. 290 "Прочие расходы".

13. Порядок учета и расходования средств ОМС по ст. 310 "Увеличение стоимости основных средств", в том числе:

- проверка порядка поступления, учета, движения и списания основных средств, наличия и достоверности оправдательных документов;

- проверка порядка, периодичности и полноты проведения инвентаризации;

- проверка эффективности использования медицинского оборудования, приобретенного за счет средств ОМС.

14. Порядок учета и расходования средств ОМС по ст. 340 "Увеличение стоимости материальных запасов":

- проверка организации закупа, учета, хранения, использования и списания материальных запасов, приобретенных из средств ОМС;

- наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и других источников финансирования;

- анализ закупаемых лекарственных препаратов с учетом ассортимента Перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- организация персонифицированного учета медикаментов в МО;

- выборочная проверка назначений лекарственных препаратов и их наличие в МО.

15. Наличие и выполнение плана мероприятий по оптимизации расходования средств ОМС, в т.ч. принимаемые меры для недопущения кредиторской задолженности (налоги, оплата работ и услуг и др.).