Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства по физической культуре,
спорту и молодежной политике Удмуртской Республики
от 20 июля 2017 г. N 212а

"Приложение 2 к Административному регламенту
Министерства по физической культуре, спорту и молодежной
политике Удмуртской Республики по предоставлению государственной
услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 х 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Должность Фамилия, инициалы

Подпись

Дата (число, месяц, год)

М П. (при наличии)

".