Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к Положению о порядке приведения самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения в прежнее состояние,
либо в соответствие проекту переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения, на основании которого
было принято решение о согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения на
территории муниципального образования "Город Сарапул"

Акт N _______
обследования жилого помещения

г. Сарапул                                  "_____"______________ 20__ г.

Основание проведения обследования:

_________________________________________________________________________

Мероприятия по обследованию жилого помещения

проведены:_______________________________________________________________

            (Ф.И.О, должность должностных лиц, проводящих обследование)

Проведено обследование жилого помещения расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

В присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

В результате обследования установлено, что выполнены следующие работы*:

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

* Примечание: по  пунктам  дается  краткое  описание  выполненных  работ,

отдельно по каждому из совершенных действий  по  переустройству  и  (или)

перепланировке помещения.

Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение  принадлежит  на

праве

_________________________________________________________________________

(собственности, социального найма - нужное указать, реквизиты

правоустанавливающего документа)

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя помещения)

Предусмотренные действующим законодательством разрешительные документы на

выполненные работы лицами, находившимися в жилом помещении во  время  его

обследования (не) предоставлены.

Заключение по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

- перечень рассмотренных документов.

Настоящий акт составлен в 3-х экземплярах:

1 экз. - правообладателю помещения;

1 экз. - Государственной жилищной инспекции при Министерстве энергетики,

жилищно-коммунального хозяйства и государственного регулирования тарифов

Удмуртской Республики;

1 экз. - комиссии для учета в работе.

Подписи должностных лиц, проводящих обследование жилого помещения:

_________________

_________________

Подпись присутствовавшего собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Отказ от подписи присутствовавшего собственника (нанимателя) жилого

помещения подтверждают:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и подписи 2-х свидетелей)