Приложение N 4. Акт о приемке работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние, либо в соответствие проекту переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, на основании которого было принято решение о согласовании перепланировки и (или) переустройства жилого помещения и заключение

Приложение N 4
к Положению о порядке приведения самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения в прежнее состояние,
либо в соответствие проекту переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения, на основании которого
было принято решение о согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения на
территории муниципального образования "Город Сарапул"

Акт N _____
о приемке работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние, либо в соответствие проекту переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, на основании которого было принято решение о согласовании перепланировки и (или) переустройства жилого помещения

г. Сарапул                                  "_____"______________ 20__ г.

Мероприятия по приемке работ по приведению самовольно  переустроенного  и

(или)   перепланированного   жилого   помещения   в   прежнее   состояние

проводились:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О, должность должностных лиц, проводящих приемку работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя помещения)

Произведено обследование жилого помещения расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

В результате обследования установлено:

1. К приемке предъявлены следующие работы:

_________________________________________________________________________

2. Имеется (отсутствует) проектная документация:

_________________________________________________________________________

(нужное указать, указать наименование проектной организации, если работы

        выполнялись в соответствии с проектной документацией)

3. Выполнение работ осуществлялось:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать: самостоятельно или подрядчиком;

_________________________________________________________________________

наименование (Ф.И.О.) подрядчика в случае осуществления работ по договору

подряда)

4. Работы  выполнялись  в период: начало "_____"___________ 20_____ года,

окончание "_____"___________ 20_____ года.

Заключение:

Жилое помещение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(приведено/не приведено в прежнее состояние, соответствующее кадастровому

либо техническому паспорту жилого помещения, либо в соответствие проекту

  переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, на основании

   которого было принято решение о согласовании перепланировки и (или)

         переустройства жилого помещения (нужное указать).

Постановление Администрации города Сарапула от "___"_____20__г. N ___

(указываются реквизиты документа) исполнено.

Акт составлен в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения.

Подписи:

Подписи должностных лиц, проводящих обследования жилого помещения:

_________________

_________________

Подпись присутствовавшего собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Отказ от подписи присутствовавшего собственника (нанимателя) жилого

помещения подтверждают:

_________________________________________________________________________

   (подписи должностных лиц, проводящих обследования жилого помещения)