Приложение 2. Заявка на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды общественной территории, подлежащей благоустройству

Приложение 2
К постановлению Администрации
города Воткинска
от 19 июля 2017 г. N 1735

В администрацию муниципального

образования "Город Воткинск"

Заявка
на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды общественной территории, подлежащей благоустройству

Прошу рассмотреть  возможность  включения  общественной  территории,

подлежащей благоустройству "______________________________________",

парк, площадь, сквер, набережная, детская площадка и т.д.

расположенной по адресу: ________________________

улица ___________________, в адресный перечень для выполнения  работ

по благоустройству данной территории в соответствии с дизайн-проектом

с предоставлением субсидии в сумме:

_____________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

N п/п	Ориентировочное количество граждан, посещающих территорию	Количество жителей, проживающих в домах, находящихся в пешей доступности	Перечень имеющегося оборудования, его состояние	Перечень оборудования, планируемого к установке	Стоимость приобретаемого оборудования (руб.)	Стоимость работ

Цель и задачи по развития территории: ______________________________

____________________________________________________________________

Определение основных видов активностей на выбранной территории _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выбор типа оборудования ____________________________________________

____________________________________________________________________

Выбор стилевого решения ____________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагается:

дизайн-проект на ____ листах;

заверенная копия кадастрового паспорта на ____ листах.

Руководитель ______________________ /________________/

                   (Ф.И.О.)             (подпись)

М.П.