Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                                  В территориальную избирательную

                                  комиссию

                                  __________________________________

                                        (наименование комиссии)

                                          кандидата в депутаты

                                        Государственного Совета

                                               Удмуртской

                                        Республики шестого созыва

                                  по

                                  __________________________________

                                      (наименование избирательного

                                                 округа)

                                  избирательному округу N _____

                                  __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление.

В   соответствии   с   частью   26   статьи   20  Закона  Удмуртской

Республики    "О    выборах    депутатов   Государственного   Совета

Удмуртской    Республики"    прекращаю    полномочия    назначенного

мной    "__"    ____________   2017   года   члена   территориальной

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

_________________________________.

       (фамилия, имя, отчество)

Членом    территориальной    избирательной    комиссии    с   правом

совещательного                    голоса                    назначаю

______________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: ________ ____________ ________ года,

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства:

___________________________________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, район,

       город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                               квартира)

вид документа ________________, данные   документа,  удостоверяющего

личность,

___________________________________________________________________,

         (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

          органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ____________

                                                        (наименование

                                                          основного

                                                         места работы

___________________________________________________________________,

или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________

                           (номер телефона)

                                            ________________________

                                                  (подпись, дата)