Приложение N 3. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 3
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                                   В окружную избирательную комиссию

                                   _________________________________

                                         (наименование округа)

                              Заявление

         кандидата о назначении уполномоченного представителя

                        по финансовым вопросам

Я, __________________________, _______________, выдвинутый в порядке

    (фамилия, имя, отчество)   (дата рождения)

самовыдвижения (избирательным объединением ________________________)

               (наименование избирательного объединения)

по ___________________________________ одномандатному избирательному

  (наименование избирательного округа)

округу    N   _____   на   выборах   в   депутаты   Государственного

Совета   Удмуртской   Республики   шестого   созыва  в  соответствии

с   частями   4   и   5   статьи  47  Закона  Удмуртской  Республики

"О    выборах    депутатов    Государственного   Совета   Удмуртской

Республики",       назначаю       уполномоченным      представителем

по финансовым вопросам:

____________________________, дата рождения _______ _______ _____

   (фамилия, имя, отчество)                 (число) (месяц) (год)

года,

адрес                        места                        жительства

___________________________________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, район,

       город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                               квартира)

вид документа _________________, данные документа,   удостоверяющего

личность,

___________________________________________________________________,

         (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

          органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

основное   место   работы   или   службы,   должность,  род  занятий

__________________

(наименование

основного

места работы

___________________________________________________________________,

      или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________

                           (номер телефона)

                    _________________ ______________________________

                        (подпись)           (фамилия, инициалы)

                                                   _________________

                                                          (дата)