Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                                         В окружную избирательную

                                         комиссию

                                         ___________________________

                                          (наименование округа)

                                           (В территориальную

                                           избирательную комиссию

                                         ___________________________

                                           (наименование комиссии)

                               Заявление

Я, ________________________, даю согласие баллотироваться кандидатом

   (фамилия, имя, отчество)

в    депутаты    Государственного   Совета   Удмуртской   Республики

шестого созыва по

______________________________________ одномандатному избирательному

 (наименование избирательного округа)

округу N ____ в порядке самовыдвижения.

В     случае     избрания    депутатом    Государственного    Совета

Удмуртской     Республики     обязуюсь     в     пятидневный    срок

со   дня   получения  мной  извещения  об  избрании  меня  депутатом

Государственного    Совета    Удмуртской    Республики   представить

в    территориальную    избирательную    комиссию    копию   приказа

(иного     документа)     об     освобождении    от    обязанностей,

несовместимых      со     статусом     депутата     Государственного

Совета     Удмуртской     Республики,    либо    копию    документа,

удостоверяющего,     что    мной    в    установленный    срок    со

дня  получения  извещения  было  подано  заявление  об  освобождении

от таких обязанностей.

Подтверждаю,    что    я    не    давал    согласия    избирательным

объединениям   на   включение   меня   в   состав   республиканского

списка    кандидатов,    на    выдвижение    меня    кандидатом   по

одномандатному     избирательному     округу     и    не    выдвигал

свою    кандидатуру    в    порядке    самовыдвижения   по   другому

избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: _________ _________ _____ года, место рождения:

                 (день)   (месяц)  (год)

____________________________________________________________________

          (указывается место рождения согласно паспорту или

         документу, заменяющему паспорт гражданина Российской

                              Федерации)

адрес                        места                       жительства:

__________________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, района,

         города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                  корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

         (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _______________________

                                              (серия, номер паспорта

                                          или документа, заменяющего

                                                паспорт гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

         паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

ИНН - __________________________ гражданство - _____________________

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование - _____________________________________

               (сведения о профессиональном образовании

                (при наличии) с указанием организации,

             осуществляющей образовательную деятельность,

               года ее окончания и реквизитов документа

                   об образовании и о квалификации)

___________________________________________________________________,

основное   место   работы   или   службы,  занимаемая  должность/род

занятий - ______

____________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность

        (в случае отсутствия основного места работы или службы

                            - род занятий)

____________________________________________________________________

     сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

       основе и наименование соответствующего представительного

             органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________

      (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

         имелась или имеется судимость; если судимость снята

       или погашена, также сведения о дате снятия или погашения

                              судимости)

____________________________________________________________________

         (принадлежность к политической партии либо не более

       чем к одному общественному объединению, статус в данной

         политической партии, данном общественном объединении)

_________________________ __________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

________________________________________

   (дата внесения подписи указывается

       кандидатом собственноручно)

Заявление     оформляется     в    рукописном    или    машинописном

виде    на    бумажном    носителе.    При    этом   фамилия,   имя,

отчество,   подпись   кандидата   и  дата  ставятся  собственноручно

в  позициях,  в  отношении  которых  предусмотрено  собственноручное

указание.    Для   изготовления   текста   заявления   рекомендуется

использовать     данные,     подготовленные     в     машиночитаемом

виде    с    помощью    специализированного   программного   изделия

"Подготовка      сведений      о      кандидатах,     уполномоченных

представителях, доверенных лицах" ГАС "Выборы".