Приложение 1. Карта экспертной оценки качества оказания скорой и специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме

Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 4 апреля 2017 г. N 503

                                Карта

   экспертной оценки качества оказания скорой и специализированной

          медицинской помощи при остром коронарном синдроме

                              N ____/201_

1. ФИО больного ____________________________________________________

2. Возраст: ______________ лет.

3. Адрес: ____________________________________

4.   Дата   и   время   вызова   СМП:   "__"   __________  201_  г.,

______ ч. ______ мин.

5. Состав бригады (подчеркнуть): фельдшер, врач.

6.   Объем   оказанной   скорой  медицинской  помощи  (подчеркнуть):

ЭКГ, передача

ЭКГ     дистанционно;     тромболитическая     терапия    препаратом

______ в дозе ______.

7.   Результат:   доставлен   в   стационар;   оставлен   по   месту

вызова (причина ____

________________), смерть, другое _________________________________.

8.   Диагноз   (заключение)  фельдшера  (врача)  скорой  медицинской

помощи _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9.    Дата    и    время    осмотра   врача   приемного   отделения:

"__" __________ 201_ г.,

______ ч. ______ мин.

10.   Госпитализирован   (подчеркнуть)   в   отделение:   реанимации

и     интенсивной     терапии,     палату    интенсивной    терапии,

терапевтическое      отделение,      кардиологическое     отделение,

другое ______________ (указать).

11.    Дата    и    время    дистанционного    консультирования    с

Региональным    сосудистым    центром   или   первичным   сосудистым

отделением: "__" ________ 201_ г., ____ ч. ____ мин.

12. По результатам консультирования:

12.1.    Переведен    в    Региональный    сосудистый    центр   или

первичное      сосудистое      отделение      (подчеркнуть)     "__"

__________ 201_ г. в ____ ч. ____ мин.;

12.2.     Продолжено     лечение    в    стационаре    по    причине

нетранспортабельности больного;

12.3. Диагноз "острый коронарный синдром" не подтвержден.

13. Исход госпитализации:

13.1.     Перевод    в    Региональный    сосудистый    центр    или

первичное сосудистое отделение (подчеркнуть);

13.2. Смерть.

14.    Проведено    обследование    и    лечение    в   соответствии

со   стандартом  медицинской  помощи,  скорой  и  специализированной

медицинской    помощи    при    остром    инфаркте    миокарда    (с

подъемом    сегмента    ST   и   без   подъема   сегмента   ST)   на

____%.

15.      Причина      несоблюдения      стандарта      в      полном

объеме:__________________

16.     Заключение     главного     внештатного    специалиста    МЗ

УР по кардиологии:

16.1.  Медицинская  помощь  на  этапе  скорой  и  специализированной

помощи   оказана   в   соответствии   с   Порядком   и   стандартами

медицинской помощи;

16.2.  Медицинская  помощь  на  этапе  скорой  и  специализированной

помощи   оказана   не   в  соответствии  с  Порядком  и  стандартами

медицинской помощи;

16.3. Рекомендации главному врачу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________