Приложение 1. Заявка на включение в муниципальную программу (подпрограмму) формирования современной городской среды общественной территории, подлежащей благоустройству

Приложение 1
к Порядку и срокам представления, рассмотрения
и оценки предложений граждан и организаций
о включении общественной территории в муниципальную
программу (подпрограмму) формирования
современной городской среды на 2018 - 2022 годы

                                     В администрацию ___________________

                                     ___________________________________

                                     (наименование организации, Ф.И.О,

                                         адрес, контактный телефон)

Заявка
на включение в муниципальную программу (подпрограмму) формирования современной городской среды общественной территории, подлежащей благоустройству

     Прошу рассмотреть возможность  включения  общественной  территории,

подлежащей благоустройству "_________________________________________",

               парк, площадь, сквер, набережная, детская площадка и т.д.

расположенной по адресу: ____________________

улица ___________________, в адресный перечень для выполнения  работ  по

благоустройству данной территории в  соответствии  с  дизайн-проектом  с

предоставлением субсидии в сумме:

_________________________________________________________________ рублей

                      (сумма цифрами и прописью)

N п/п	Ориентировочное количество граждан, посещающих территорию	Количество жителей, проживающих в домах, находящихся в пешей доступности	Перечень имеющегося оборудования, его состояние	Перечень оборудования, планируемого к установке	Стоимость приобретаемого оборудования (руб.)	Стоимость работ

Цель и задачи по развитию территории: __________________________________

________________________________________________________________________

Определение основных видов активностей на выбранной территории

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выбор типа оборудования ________________________________________________

________________________________________________________________________

Выбор стилевого решения ________________________________________________

________________________________________________________________________

Прилагается:

дизайн-проект на ____ листах;

заверенная копия кадастрового паспорта на ____ листах.

Руководитель

                    ______________________ /________________/

                           (Ф.И.О.)            (подпись)

     М.П.

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в   целях

рассмотрения  и  включения  данной  заявки  на  включение   общественной

территории  в  муниципальную   программу   (подпрограмму)   формирования

современной  городской  среды  на  2018 - 2022 годы  в  соответствии   с

действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в настоящей заявке. Действия с  персональными

данными включают в себя: обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,    обновление,    изменение),     использование,

распространение,  обеспечение,  блокирование,   уничтожение.   Обработка

персональных   данных:   автоматизация    с    использованием    средств

вычислительной  техники,  без   использования   средств   автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  данной  заявки   на   включение

общественной  территории  в   муниципальную   программу   (подпрограмму)

формирования современной городской среды на  2018 - 2022 годы  до  моего

письменного отзыва данного согласия.