Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Положению,
утвержденному постановлением
Администрации города Сарапула
от 11 августа 2017 г. N 2057

                                     Утверждаю:

                                     Начальник управления по делам

                                     семьи, материнства и детства

                                     Администрации города Сарапула

                                     ________________ / _____________

                                     "______" ________________ 20 г.

Акт
обследования жилищно-бытовых условий граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации

г. Сарапул                                       "___" _________20___ г.

     Комиссия в составе: _______________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

проверила жилищно-бытовые условия гражданина ___________________________

_______________________________________________________________________,

проживающего в кв. N _____ д. N _____ по ул. __________________________

и установила следующее:

     1. Жилое помещение занимаемое на основании ________________________

________________________________________________________________________

   (договора найма; договора поднайма; на праве личной собственности)

состоит из _____ комнат; общей площадью _____ кв. метров, жилой площадью

_____ кв. метров.

     Жилое помещение находится на ____ этаже в ____ этажном доме.

     Дом _______________________________________________________________

             (кирпичный, панельный, деревянный, ветхий, аварийный)

     Жилье _____________________________________________________________

                (сухое; сырое; светлое; темное; требует ремонта;

                    покрытие стен, полов; наличие сантехники)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

           (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

              (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. На данной площади проживают:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения с заявителем	Проживание в данном жилом помещении (постоянное; временное)	Место работы

3. Дополнительные сведения о трудной жизненной ситуации заявителя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________