Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации МО "Город Можга"
от 31 декабря 2015 г. N 1813

Архивный отдел управления по обеспечению деятельности главы, городской думы, Администрации МО "Город Можга" Аппарата главы, городской думы, Администрации МО "Город Можга"

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. Дата рождения________________________________________________________

3. Гражданство__________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность_____________________________________

________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание__________________________________

6. Основание для проведения исследований________________________________

________________________________________________________________________

          (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки_________________________________

8. Цель работы__________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона_______________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан___________________________

13. Обязательство-соглашение.

Я,______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования  архивных  документов  в

архивном отделе Управления по обеспечению деятельности Главы,  городской

Думы, Администрации муниципального образования  "Город  Можга"  Аппарата

Главы, городской Думы, Администрации МО "Город  Можга"  и  обязуюсь  его

выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в

анкете.

Обязуюсь соблюдать режим  конфиденциальности  в  отношении  ставшей  мне

известной информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"__"________________ 20___ г.

________________________

       подпись

________________________________________________________________________

должность сотрудника архива, подпись , расшифровка подписи

"__"________________ 20___ г.

                                               Дело пользователя N______

          Форма анкеты пользователя, работающего в читальном зале