Приложение 5. Пояснительная записка к заявке на лекарственные препараты для медицинского применения на 2018 год, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях больным, страдающим диабетом

Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 25 августа 2017 г. N 1063

Пояснительная записка
к заявке на лекарственные препараты для медицинского применения на 2018 год, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях больным, страдающим диабетом

наименование медицинской организации

Лицо, ответственное в медицинской организации за реализацию мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больных диабетом:

ФИО, должность _______________________________________________________________________

контактный телефон ____________________________________________________________________

адрес электронной почты _______________________________________________________________

N приказа об ответственности ___________________________ дата ___________________________

Число прикрепленных пациентов, страдающих диабетом:

Тип диабета	кол-во лиц, страдающих диабетом, из числа взрослого населения, чел.			кол-во лиц, страдающих диабетом, из числа детского населения, чел.
	всего	в том числе имеющих право на ГСП в виде НСУ	из них лиц, отказавшихся от права на ГСП в виде НСУ	всего	в том числе имеющих право на ГСП в виде НСУ	из них лиц, отказавшихся от права на ГСП в виде НСУ
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
Несахарный диабет
Итого:

Число больных диабетом, получивших лекарственные  препараты за  счет  средств

регионального бюджета в 2016 году, человек __________________________________

Сумма по отпущенным лекарственным препаратам в 2016 году, рублей ____________

Расчетная   сумма   заявки  на  2018 год (в  соответствии  с  ориентировочным

распределением финансовых средств), рублей __________________________________

Итоговая сумма заявки к защите на 2018 год, рублей __________________________

Количество МНН в заявке ____________________

Кол-во ЛП в заявке по МНН с учетом формы выпуска ___________________

Руководитель медицинской организации _________ (подпись) ___________ (Ф.И.О.)

Исполнитель __________ (подпись) _______________ (Ф.И.О.) _________ (телефон)