Приложение N 3. Заключение об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к распоряжению Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048

Типовая форма

______________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете  (диагноз  с  какого   времени,   дата

последнего обострения) _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные инфекционные  заболевания  (корь,  коклюш,  скарлатина,

ветряная оспа, краснуха, гепатит, эпидпаротит) _____________________

____________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ мочи _______________________________ дата _____________

Общий анализ крови ______________________________ дата _____________

Анализ кала на яйца гельминтов __________________ дата _____________

Анализ кала на энтеробиоз _______________________ дата _____________

Серологическое обследование на носительство HBs,  Ag,  HCV,  сифилис

(RW) (для лиц старше 12 лет), ВИЧ __________________________________

дата _______________________________________________________________

Реакция Манту (до 15 лет) __________________________________________

Флюорография (с 15 лет) ____________________________________________

Данные о профилактических прививках (Форма N 063/у  профилактических

(карт прививок)

Заключение специалистов:

1. Дерматовенеролог (по показаниям)

2. Гинеколог (старше 12 лет) _______________________________________

3. Психиатр (по показаниям) ________________________________________

4. Окулист (по показаниям) _________________________________________

5. Невропатолог (по показаниям) ____________________________________

6. Нарколог (по показаниям) ________________________________________

7. Заключение педиатра о группе здоровья ___________________________

8. Медицинская (амбулаторная) карта или выписка (при наличии).

    Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства

здравоохранения Российской   Федерации  от  29.04.2015  N 216н,   не

выявлены/выявлены* (нужное подчеркнуть).

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контакт с инфекциями: ______________________________________________

____________________________________________________________________

Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи

"__" ____________ 20__ г.   Подпись врача _______/_________________/

 дата выдачи заключения                          расшифровка подписи

М.П. медицинской организации

______________________

* при наличии у несовершеннолетнего медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к настоящему заключению выдается заключение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний".