Приложение N 1. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей

Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048

Типовая форма

______________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей *

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Заключение  специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного

и сопутствующих диагнозов (шифра),  заверенных  подписью  и  печатью

врачей, даты осмотра):

Терапевт (педиатр) _________________________________________________

Хирург _____________________________________________________________

Окулист ____________________________________________________________

Дерматовенеролог

(старше 12 лет) ____________________________________________________

Невролог

(при наличии показаний) ____________________________________________

Акушер-гинеколог

(старше 12 лет) ____________________________________________________

Уролог (хирург при

отсутствии уролога

для мужчин) ________________________________________________________

Психиатр ___________________________________________________________

Данные флюорографического

исследования с датой осмотра

(гражданам старше 15 лет) __________________________________________

Данные реакции Манту

(гражданам моложе 15 лет) __________________________________________

Фтизиатр (при наличии изменений на

ФЛГ или патологической реакции Манту) ______________________________

Заключение врачебной комиссии:

____________________________________________________________________

     (указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний

       и сведения о рекомендуемом типе стационарного учреждения

     (психоневрологический интернат, дом-интернат для престарелых

    и инвалидов, детский дом-интернат для умственно отсталых детей)

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

"__" __________________ ___ г.

    дата выдачи заключения

Председатель врачебной комиссии __________/_________________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П. медицинской организации

Члены врачебной комиссии:

______________________________/_____________________________________

              (подпись)                 (расшифровка подписи)

______________________________/_____________________________________

              (подпись)                 (расшифровка подписи)

______________________________/_____________________________________

              (подпись)                 (расшифровка подписи)

____________________

* при наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний".