Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для обеспечения в амбулаторных условиях онкологических больных, состоящих на диспансерном учете, на 2017 год

Приложение 2
к распоряжению
Минздрава Удмуртской Республики
город Ижевск
от 20 декабря 2016 г. N 1778

                                                               Форма

Заявка
на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для обеспечения в амбулаторных условиях онкологических больных, состоящих на диспансерном учете, на 2017 год

____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

N п\п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата*

Характеристика: лекарственная форма, дозировка, фасовка

Ед. изм.

Расчетная цена,руб.

Количество (штук, упаковок)

Расчетная сумма, руб.

Количество пациентов, запланированных для проведения терапии указанным препаратом при амбулаторном лечении в 2017 году, чел.

Общая потребность на год

В пределах предусмотренных бюджетных ассигнований

В пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств

Общая потребность на год

В пределах предусмотренных бюджетных ассигнований

В пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств

Общее количество

В пределах предусмотренных бюджетных ассигнований

В пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств

1.

2.

И т.д.

Итого:

X

X

X

X

X

X

 Главный врач___________________________________________________________________(ФИО, подпись, дата)

 М.П.

 Исполнитель____________________________________________________________________(ФИО, подпись, дата)

 Контактный телефон__________________________________Электронный адрес______________________________

 Согласовано

 Главный внештатный специалист М3 УР ___________________________________________(ФИО, подпись, дата)