Приложение. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 13 июля 2015 г. - Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 13 июля 2015 г. N 381

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу М3 УР
от 13 февраля 2015 г. N 108
(с изменениями от 13 июля 2015 г.)

                                       _____________________________________

                                      (наименование медицинской организации)

                                       _____________________________________

                                       _____________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                                       _____________________________________

                                                (электронная почта)

                            Направление N ________

    на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ФИО пациента _______________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________________

____________________________________________________________________________

Номер полиса ОМС и название  страховой медицинской организации (при наличии)

____________________________________________________________________________

Страховое свидетельство  обязательного пенсионного страхования (при наличии)

____________________________________________________________________________

Социальный статус __________________________________________________________

Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ _____________________

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 _______________________________

Профиль,  наименование  вида   высокотехнологичной   медицинской   помощи  в

соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи _______

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи ____________________________

____________________________________________________________________________

Врач   _________________________  ______________  ________________________

      (должность лечащего врача)     (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

_____________________   _________________________________

 (контактный телефон)   (электронная почта (при наличии)

Главный врач

(уполномоченное лицо - должность) ________________   _______________________

                                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Дата   М.П.

Примечание: Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи оформляется на бланке направляющей медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации.