Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 18 августа 2017 г. N 365

"Приложение 4
к Административному регламенту Министерства
социальной, семейной и демографической
политики Удмуртской Республики по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата
пенсии по старости в соответствии с законами
Удмуртской Республики "О пожарной безопасности в
Удмуртской Республике" и "Об аварийно-спасательных
службах и формированиях в Удмуртской
Республике и гарантиях спасателям"

Министерство социальной, семейной и демографической политики
Удмуртской Республики

Заявление
о прекращении выплаты пенсии по старости

1. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ____________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

2. Статус получателя пенсии по старости

/---\  работал (работаю) в  Государственном  учреждении   Удмуртской

|   |  Республики "Государственная противопожарная служба

\---/  Удмуртской Республики"

/---\  работал (работаю) в  Государственном  учреждении   Удмуртской

|   |  Республики "Поисково-спасательная служба Удмуртской

\---/  Республики"

3. Сведения о представителе ________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

4. Прошу прекратить выплату пенсии по старости в связи с ___________

____________________________________________________________________

      (указать основание прекращения выплаты пенсии по старости)

5. В соответствии с Федеральным законом   от   27   июля   2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   обработку   моих

персональных данных в Минсоцполитики УР и   территориальном   органе

Минсоцполитики УР, а также на их  использование  при  информационном

обмене с другими  организациями,   участвующими   в   предоставлении

государственной услуги, на период до   истечения   сроков   хранения

соответствующей информации или  документов,   содержащих   указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии   с  законодательством

Российской Федерации _____________________________________________ .

                               (подпись заявителя)

6. Обязуюсь своевременно извещать Минсоцполитики  УР  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты пенсии  по

старости (смена места жительства,  назначение   пенсии  по  старости

(инвалидности)   либо   пенсии   по   государственному   пенсионному

обеспечению в соответствии с федеральным законодательством, пенсии в

соответствии с частью 2 статьи 32  Закона  Российской  Федерации  "О

занятости населения в Российской Федерации") _____________________ .

                                              (подпись заявителя)

7. Достоверность    представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден(а) __________________________________________________ .

                               (подпись заявителя)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________ ;

2) _______________________________________________________________ ;

3) _______________________________________________________________ .

"___" __________ ____ г.              _______________________

         (дата)                        (подпись заявителя)

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

____________________________________________________________________

                   (подпись должностного лица)

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                     (дата приема и регистрационный номер заявления)

_________ __________________________________________________________

(подпись)          (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими   или   черными   чернилами

(пастой)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации _________________________ ".