Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 18 августа 2017 г. N 364

"Приложение 4
к Административному регламенту Министерства
социальной, семейной и демографической политики
Удмуртской Республики по предоставлению
органами местного самоуправления государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверений
многодетного родителя (опекуна, попечителя)"

____________________________________________________________________

         (наименование органа местного самоуправления)

Заявление
о постановке на учет многодетной семьи и выдаче удостоверения многодетного родителя (опекуна, попечителя)

1. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ____________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе ________________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу поставить на учет (зарегистрировать) мою многодетную  семью

и выдать   мне   удостоверение   многодетного   родителя   (опекуна,

попечителя).

4. Сведения о составе семьи:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы (учебы)* с указанием адреса

_____________________

* Указывается полное наименование организации - места работы (учебы) члена семьи

5. Сведения о доходе семьи:

Сообщаю,   что    за    три     последних     календарных     месяца

с "____"  __________  20____ г.   по    "____"  _________  20____ г.

я/моя семья имел(а) следующий доход:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Полученные алименты
7	Другие доходы
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода  моего/моей  семьи  уплаченные

алименты в сумме _______________ руб. ________ коп., удерживаемые по

____________________________________________________________________

              (основание для удержания алиментов)

в пользу _________________________________________________________ .

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу

                   которого производятся удержания)

6. Достоверность представленных мной и членами моей  семьи  сведений

подтверждаю. Об ответственности  за   предоставление   недостоверных

сведений предупрежден(а) _________________________________________ .

                                  (подпись заявителя)

7. В соответствии   с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных   данных   в    органе    местного   самоуправления   и

Минсоцполитики УР, а также на их  использование  при  информационном

обмене  с  другими  организациями,   участвующими  в  предоставлении

государственной услуги,  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей информации   или  документов,  содержащих  указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии   с  законодательством

Российской Федерации _____________________________________________ .

                                 (подпись заявителя)

8. Совершеннолетние   члены   семьи   согласны   на   обработку   их

персональных данных в соответствии с пунктом 7 настоящего заявления:

1) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

_____________                    _______________________

    (дата)                        (подпись члена семьи)

2) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

_____________                    _______________________

    (дата)                        (подпись члена семьи)

3) _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства к заявителю)

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

_____________                    _______________________

    (дата)                        (подпись члена семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________ ;

2) _______________________________________________________________ ;

3) _______________________________________________________________ ;

4) _______________________________________________________________ ;

5) _______________________________________________________________ .

"___" _____________ ____ г.        ___________________________

          (дата)                       (подпись заявителя)

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                     (дата приема и регистрационный номер заявления)

____________   _____________________________________________________

  (подпись)             (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации ___________________ ".