Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 7 сентября 2017 г. г. N 400

Приложение 1
к Порядку
предоставления проезда в городском автомобильном
и электрифицированном пассажирском транспорте
общего пользования по электронной транспортной карте
пенсионера города Ижевска

Автономное учреждение Удмуртской Республики

"Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг города Ижевска"

от гражданина(ки)________________________

Адрес регистрации_______________________

Номер телефона_________________________

Заявление
о предоставлении проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска

1. Прошу предоставить проезд по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска в соответствии с решением Городской думы города Ижевска от 19 декабря 2013 года N 517 "О предоставлении проезда в городском автомобильном и электрифицированном пассажирском транспорте общего пользования по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска", постановлением Администрации города Ижевска от ______________ N______

Наименование документа,

удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан документ

Место рождения

2. К заявлению представляю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________.

3. Социальный статус____________________________________________________________.

4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

5. С установленным Порядком предоставления проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Уведомлен(а) об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить в автономное учреждение Удмуртской Республики "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Ижевска" об обстоятельствах, влияющих на предоставление проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).

"__" ___________ 20___года _____________ __________________________

                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют ______________________

документу, удостоверяющему личность          (подпись специалиста)

Решение о предоставлении проезда по электронной транспортной карте

пенсионера города Ижевска

N _________от "___" _____________ 20____г.

Расписка-уведомление

Заявление гражданина_______________________________________________________________ __________

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста