Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 14 сентября 2017 г. N 411/1

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление проезда
в городском автомобильном
и электрифицированном пассажирском
транспорте общего пользования
по электронной транспортной карте
пенсионера города Ижевска"

                                  Автономное учреждение Удмуртской

                                  Республики

                                  "Многофункциональный центр

                                  предоставления

                                  государственных и муниципальных

                                  услуг города Ижевска"

                                  от гражданина(ки) ________________

                                  Адрес регистрации ________________

                                  Номер телефона ___________________

Заявление
о предоставлении проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска

1. Прошу предоставить проезд по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска в соответствии с решением Городской думы города Ижевска от 19 декабря 2013 года N 517 "О предоставлении проезда в городском автомобильном и электрифицированном пассажирском транспорте общего пользования по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска", постановлением Администрации города Ижевска от ______________ N______.

Наименование документа,

удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан документ

Место рождения

2. К заявлению представляю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Социальный статус _______________________________________________

4. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

5. С установленным Порядком предоставления проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Уведомлен(а) об обязанности в течение десяти календарных дней сообщить в автономное учреждение Удмуртской Республики "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Ижевска" об обстоятельствах, влияющих на предоставление проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска (об изменении статуса льготной категории, назначении мер социальной поддержки по иному основанию).

"___" _________20____года ___________________ ______________________

                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют _______________________

документу, удостоверяющему личность             подпись специалиста)

Решение о предоставлении проезда по электронной транспортной карте пенсионера города Ижевска

N ________ от "___"________________20 ___ г.

Расписка-уведом ление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)