Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Сарапула
от 14 сентября 2017 г. N 2394

Приложение 4 (стр. 1)
к административному регламенту Администрации
города Сарапула предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в неразграниченной государственной
собственности или в муниципальной собственности,
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности"

                                                      Начальнику Управления имущественных

                                                      отношений г. Сарапула

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

От ______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица/полное наименование и организационно-правовая форма юридического

                                          лица)

_________________________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя либо его представителя)

ОГРН записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ  или  индивидуального

предпринимателя/паспортные             данные              физического              лица:

_________________________________________________________________________________________

ИНН заявителя: __________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Место жительства физического лица: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем): индекс _______________________________

город ___________________ ул. ______________________ д. ___________ кв. N ______________.

телефоны заявителя: _____________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок для

_________________________________________________________________________________________

                         (цель использования земельного участка)

Вид права (с указанием срока аренды) ____________________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно) ____________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: ______________________ кв. м,

кадастровый номер земельного участка ____________________________________________________

местоположение: УР, город ______________________________________________________________,

ул. _____________________________________________________________________________________

другие характеристики: __________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения  земельного  участка  на  кадастровом

плане территории ________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального

планирования или проекта планировки территории __________________________________________

Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка

_________________________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _______________________

На земельном участке расположены:

N	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1
2

Заявитель: _______________________________________________________________/ _____________

                     (Ф.И.О. Заявителя, представителя Заявителя,              (подпись)

                               наименование организации)

                                                               "___"__________ 20_____ г.

Приложение 4 (стр. 2)
к административному регламенту Администрации
города Сарапула предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в неразграниченной государственной
собственности или в муниципальной собственности,
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности"

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при необходимости)
4	Документы, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов на условиях, установленных земельным законодательством
Иные документы

Мною подтверждается:

- представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие Администрации города Сарапула на обработку своих персональных данных, при этом под обработкой понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу (распространение, предоставление, доступ) такой информации лицам, привлекаемым к исполнению указанных действий, третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель: _______________________________________________________________/ _____________

                     (Ф.И.О. Заявителя, представителя Заявителя,              (подпись)

                               наименование организации)