Приложение N 2. Акт выявления и учета безнадзорного (беспризорного) несовершеннолетнего

Приложение N 2
к приказу
Министерства образования и науки УР,
Министерства здравоохранения УР,
Министерства внутренних дел УР,
Министерства социальной, семейной
и демографической политики УР
от 20 июня 2017 г. N 663/19/451/301

Акт N ___
выявления и учета безнадзорного (беспризорного) несовершеннолетнего*(3)

"___" ____________ 20___ г.

Дата и место выявления

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Дата и место рождения

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Место учебы, работы

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Место жительства

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Данные о родителях

(законных представителях)

несовершеннолетнего _______________________________________________________

Дата и место доставления

несовершеннолетнего _______________________________________________________

          (число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел УР)

Основание доставления несовершеннолетнего _________________________________

Кем доставлен _____________________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника органов внутренних дел УР)

Дата и наименование лечебно-профилактического

учреждения, куда доставлен

несовершеннолетний ________________________________________________________

                           (число, месяц, год, полное наименование ЛПУ)

Мною осмотрен и принят

несовершеннолетний ________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность работника ЛПУ, Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего

в связи ___________________________________________________________________

                          (подробное описание причины отказа)

___________________________________________________________________________

                        (дата и место составления акта)

Должность, специальное звание,         Должность, Ф.И.О. сотрудника

Ф.И.О. сотрудника ОВД,                 лечебно-профилактического учреждения

Подпись _________________              Подпись _______________

-----------------------------------------------

*(3) Форма Акта выявления и учета безнадзорного (беспризорного) несовершеннолетнего утверждена Приказом Минздрава России и МВД России от 20.08.2003 года N 414/633