Приложение N 3. Свидетельство о соответствии конструкции транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

Приложение N 3
к Порядку организации проверки выполнения
требований к находящимся в эксплуатации
транспортным средствам в случае внесения
изменений в их конструкцию

Таможенный союз

Свидетельство
о соответствии конструкции транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
18__ N _____________

Территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения
(наименование, адрес)

                   ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

Государственный регистрационный знак
Идентификационный номер (VIN)
Марка
Коммерческое наименование
Тип
Шасси (только при использовании шасси другого изготовителя)
Изготовитель и его адрес
Категория (A, B, C, D, E)
Экологический класс
Год выпуска
Номер двигателя (при наличии)
Номер шасси (рамы) (при наличии)
Номер кузова (при наличии)
Цвет
Документ, идентифицирующий транспортное средство (серия, номер, дата выдачи)
Регистрационный документ (наименование, серия, номер, дата выдачи)
Сведения о собственнике ТС (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)

       ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

         (после внесения изменений в конструкцию)

Колесная формула/ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова/количество дверей (для категории M1)
Количество мест спереди/сзади (для категории M1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий M2, M3)
Общий объем багажных отделений (для категории M3 класса III)
Количество мест для сидения (для категорий M2, M3, L)
Рама (для категории L)
Количество осей/колес (для категории O)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм: длина/ширина/высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Двигатель (марка, тип): - количество и расположение цилиндров; - рабочий объем цилиндров, см3; - степень сжатия; - максимальная мощность, кВт; - максимальный крутящий момент, Нм. Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип). Сцепление (марка, тип). Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип): - передняя; - задняя. Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы (тип): - рабочая; - запасная; - стояночная
Шины (обозначение)
Дополнительное оборудование транспортного средства

В соответствии с заключением N ________ от "__" _________ 20__ г., выданным

__________________________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности

     и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства)

__________________________________________________________________________,

                              (юридический адрес)

в конструкцию транспортного средства производителем работ

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего

                изменения в конструкцию транспортного средства)

___________________________________________________________________________

                (адрес места жительства или юридический адрес)

внесены следующие изменения:

__________________________________________________________________________.

       (подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка

   устанавливаемых компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое

            назначение (специализация) транспортного средства)

Транспортное  средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует

требованиям  технического  регламента  Таможенного  союза  "О  безопасности

колесных транспортных средств".

Дополнительная  информация (возможность  использования  на  дорогах  общего

пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов

по  габаритам  и  осевым   массам,  возможность  использования  в  качестве

маршрутного транспортного средства и др.)

    Дата оформления "__" ______________ 20__ г.

Руководитель территориального подразделения

органа государственного управления в сфере

безопасности дорожного движения        __________ _________________________

                                         подпись      инициалы, фамилия