Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объектов капитального строительства на
территории муниципального образования"

           Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

                              В Администрацию города Глазова

                              _______________________________________________

                              (наименование застройщика - полное наименование

                              _______________________________________________

                                    организации - для юридических лиц,

                              _______________________________________________

                                            Ф.И.О. - для граждан

                              _______________________________________________

                                почтовый индекс и адрес, адрес электронной

                                           почты, номер телефона)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выдать   разрешение   на   строительство/реконструкцию  (ненужное

зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

на земельном участке по адресу ______________________________________________

                             (город, район, улица, кадастровый номер участка)

_____________________________________________________________________________

сроком (согласно проекту организации строительства) на ______________________

месяца (ев).

    Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании проектной

документации

_____________________________________________________________________________

                    (наименование проектной документации)

от "____" ____________20____ г. N __________

    Право на пользование землей закреплено___________________________________

                                                 (наименование документа)

_____________________________________________________________________________

от "____" _________20____ г. N _____________________

    Проектная    документация    на    строительство    объекта   разработана

_____________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное____________________

_____________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _____________ 20_____ г. N _______________________, и согласована в

установленном    порядке   с   заинтересованными   организациями,   выдавшими

технические  условия  на  присоединение  к инженерным сетям, расположенным на

территории муниципального образования "Город Глазов":

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

   (Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы

    проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством

                       Российской Федерации, реквизиты

___________________________________ от "_____" _________20___ г. N __________

      приказа об утверждении положительного заключения государственной

                          экологической экспертизы)

Проектно-сметная документация утверждена ____________________________________

_____________________________ за N _________ от "____" ______________20___ г.

Дополнительно информируем:

работы  будут  производиться  подрядным  способом  в соответствии с договором

от "__" _________ 20__ г. N ___________

_____________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________________

      юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________________

           право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_____________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_____________________________________________________________________________

от "__" _____________________ г. N __________________________________________

строительный  контроль  в соответствии  с договором  от "__" _________20__ г.

N ________будет осуществляться_______________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический и

_____________________________________________________________________________

           почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Краткие проектные характеристики объекта

NN п/п	наименование	Ед. изм.	Показатель в соответствии с проектом
1	Общая площадь	кв. м.
2	Объем	куб. м
3	В том числе подземной части	куб. м
4	Количество этажей	шт.
5	Высота	м
6	Площадь застройки	кв. м.
7	Площадь участка	кв. м.
8	Вместимость	чел.
9	Иные показатели

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных  с приведенными в настоящем заявлении

сведениями, сообщать в Администрацию города Глазова.

_______________________    ________________      _____________________

     (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20____ г.

М.П.

Приложение: