Приложение N 15. Список доверенных лиц кандидата на должность Главы Удмуртской Республики

Приложение N 15
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(на бумажном носителе, обязательная форма)

                                             В   Центральную  избирательную

                                             комиссию Удмуртской Республики

                                   СПИСОК

                    доверенных лиц кандидата на должность Главы

                            Удмуртской Республики

1. ____________________________, дата рождения: _______ ________ ____ года,

     (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа: ___________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                    Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность: ______________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан ____________________________________________________________________,

      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

адрес места жительства: ___________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                     района, города, иного

__________________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий: _______

___________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                            отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________.

        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

2. ...

3. ...

Кандидат на должность _________________________________________, выдвинутый

                         (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                    дата рождения)

избирательным объединением ________________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

на выборах на должность Главы Удмуртской Республики.

                                              _________ ___________________

                                              (подпись) (инициалы, фамилия)

                                                        ___________________

                                                              (дата)