Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(рекомендуемая форма)

                                             В   Центральную  избирательную

                                             комиссию Удмуртской Республики

                                  Заявление

    Я, ________________________________, даю согласие быть доверенным лицом

           (фамилия, имя, отчество)

кандидата, выдвинутого избирательным объединением _________________________

                                                       (наименование

                                                       избирательного

                                                        объединения)

при проведении выборов на должность Главы Удмуртской Республики.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

________________________________, _______________.

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения: ______________ _____________ __________ года, вид документа:

                   (число)        (месяц)     (год)

____________________________________________________, ____________________,

 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина     (серия и номер

                   Российской Федерации)                      документа)

выдан ____________________________________________________________________,

                                 (дата выдачи)

адрес места жительства: ___________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                       город, иной населенный

__________________________________________________________________________,

                    пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы, должность: ________________________________________,

                                    (наименование основного места работы

                                  или службы, занимаемая должность, при их

                                        отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________.

        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные  пунктом 2

статьи 43 Федерального  закона "Об  основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

                                                        ___________________

                                                            (подпись)

                                                        ___________________

                                                              (дата)

Примечание. Адрес места жительства указывается в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.