Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(рекомендуемая форма)

                                                   Кандидату на должность

                                                Главы Удмуртской Республики

                                                ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                    Заявление

Я, ____________________________, дата рождения: _______ _______ _____ года,

     (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц) (год)

место рождения: __________________________________________________________,

               (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                    заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства: ___________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

      район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса

                                    и квартиры)

сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате

составления  заявления,  либо  в  совокупности  в  течение  двадцати   лет,

предшествующих дате составления заявления*(1): ____________________________

                                                  (наименование субъекта

__________________________________________________________________________,

 Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера

                         дома, корпуса и квартиры)

вид документа: ____________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство: _____________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий: ______

__________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                       при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

  (сведения о государственных должностях или должностях государственной

              гражданской службы субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

  замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению

 кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального

                      Собрания Российской Федерации)

даю согласие  на представление  моей кандидатуры для наделения полномочиями

члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

Ограничения,  препятствующие  в  соответствии  с Федеральным  законом от 12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан  Российской Федерации" наделению полномочиями

члена  Совета   Федерации  Федерального  Собрания   Российской   Федерации,

отсутствуют.

                                                             ______________

                                                                (подпись)

                                                             ______________

                                                                  (дата)

--------------------------------

<1> Либо   могут   указываться   сведения   согласно   части   3   статьи 2

Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 229-ФЗ "О порядке формирования

Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации".