Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(рекомендуемая форма)

                                                   Кандидату на должность

                                                Главы Удмуртской Республики

                                                ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                    Заявление

Я, ____________________________, дата рождения: _______ _______ _____ года,

     (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц) (год)

место рождения: __________________________________________________________,

               (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                    заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства: ___________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

      район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса

                                    и квартиры)

сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате

составления  заявления,  либо  в  совокупности  в  течение  двадцати   лет,

предшествующих дате составления заявления*(1): ____________________________

                                                  (наименование субъекта

__________________________________________________________________________,

 Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера

                         дома, корпуса и квартиры)

вид документа: ____________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство: _____________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий: ______

__________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                       при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

  (сведения о государственных должностях или должностях государственной

              гражданской службы субъекта Российской Федерации,

__________