Приложение N 24. Заявление

Приложение N 24
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(рекомендуемая форма)

                                                  Кандидату на должность

                                                Главы Удмуртской Республики

                                                ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                                от ________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

      Даю      согласие      на       назначение        меня         членом

___________________________________________________________________________

            (указывается наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

      Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом

21.1 статьи  29 Федерального  закона "Об  основных  гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: _______ _______ _____ года, гражданство: __________________,

               (число) (месяц) (год)

вид документа: ________________________________________, _______ _________,

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт  (серия)  (номер)

                              гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы: ___________________________________________________,

                         (наименование основного места работы или службы,

                        занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

   (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

                                 службе)

адрес места жительства: __________________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                         город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                              квартира)

__________________________________________________________________________.

  (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                        ___________________

                                                            (подпись)

                                                        ___________________

                                                              (дата)