Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, на 1, 2 кварталы 2018 года

Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 31 октября 2017 г. N 1348

Форма

Заявка
на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, на 1, 2 кварталы 2018 года *

(наименование медицинской организации)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата*	Характеристика: лекарственная форма, дозировка, фасовка	Ед. изм.	Расчетная цена, руб.	Количество (штук, упаковок)		Расчетная сумма, руб.		Количество пациентов, запланированных для проведения терапии указанным препаратом в 2018 году, чел.
					1 квартал 2018	2 квартал 2018	1 квартал 2018	2 квартал 2018	1 квартал 2018	2 квартал 2018
1
2
3
	ИТОГО:	X	X	X

--------------------------------

* в рамках реализации мероприятий по профилактике, лечению злокачественных новообразований и реабилитации больных онкологическими заболеваниями заявляются препараты, необходимые для обеспечения при амбулаторном лечении

Главный врач ____________ (ФИО, подпись, дата)                    СОГЛАСОВАНО

                М.П.

Исполнитель _____________ (ФИО, подпись, дата)       Главный внештатный специалист МЗ УР

Контактный телефон         Электронный адрес         ______________ (ФИО, подпись, дата)